adenomectomia prostatica y paro cardiaco. evolucion favorable

Sociedad
cA r g e n t i n a
presidente:
Dr. Constante
Vicepresidente:
Secretario:
<r
lesión
de
....
Ur
Comotto
Dr. José
S.
Dotta
Dr. Raúl
J.
Borzone
científica or linaria
-
26 de
ología
septiembre
«le l f ) " ) 7 .
¿Y. Presidente (Dr. Comotto).
- - Esta mañana tuvimos el agrado de asistir a una
sesión quirúrgica en el servicio del doctor Paglíere. en el Hospital Italiano. Realmente fue una
mañana bien aprovechada, donde no sabemos si admirar más la indiscutible capacidad o
técnica quirúrgica por todos conocida del doctor Pagliere o la organización del personal de su
Servicio. Es extraordinaria la sincronización de rodos los detalles. Era una seguidilla de enfermos, permítaseme la expresión, donde matemáticamente, se paraba de una mesa de operaciones
a otra. En resumen, en dos horas y media, el doctor Paglíere nos ofreció cinco magnificas
operaciones, casos nada fáciles, sobre todo una nefrectomía por pionefrosis que fué brillantemente ejecutada. Luego, otra uropionefrosis, de menor importancia y también nada fácil, dos
calculosis ureterales y una prostatectomía con la técnica habitual.
Doctor Pagliere: queremos agradecerle la interesante demostración quirúrgica que nos
ha brindado esta mañana.
Dr, Pagliere, — Muchas gracias por sus palabras; hicimos lo que habitualmentc podemos hacer.
ADENOMECTOMIA PROSTATICA Y PARO CARDIACO.
EVOLUCION FAVORABLE
P o r el Dr. H U M B E R T O F. J.
MUSSO
Al paro cardíaco, lamentable y grave complicación cada vez más frecuente en los ambientes quirúrgicos, se lo define como la detención brusca de la
motilidací o la incapacidad dinámica del miocardio
Puede ocurrir antes, durante o después del acto quirúrgico, así como también en exámenes diagnósticos de rutina.
Su mejor conocimiento, el mayor empleo de drogas y agentes anestésicos,
así como el mayor promedio de edad, explicarían el aumento de esta complicación como lo evidencian las estadísticas de los últimos años.
JLI-VIS I A
ARGI-NTINA
OH
UROLOGÍA
59
Las causas del p a r o cardíaco son numerosas y actúan generalmente combinadas.
Pueden ser: cardíacas, anestésicas, vasculares, respiratorias y reflejas.
La anoxia es el factor más i m p o r t a n t e y el común d e n o m i n a d o r de las
causas arriba mencionadas.
El miocardio tolera m u y mal la falta de oxígeno, p u d í e n d o este hecho
ocasionar el paro y llevar como consecuencia final a la muerte tisural, en especial de los centros nerviosos.
La interrupción de la circulación p o r espacio de más de tres o cuatro m i n u t o s produce serías lesiones en las células nerviosas, a m e n u d o irreversibles.
Estos hechos condicionan el t r a t a m i e n t o del paro cardíaco, que descansa
sobre tres pilares f u n d a m e n t a l e s :
l 9 — Respiración artificial rítmica y con oxígeno al 100 'Je.
2" — T o r a c o t o m í a .
3 o — Masaje cardíaco.
D a d a la voz de alarma de P a r o Cardíaco por el anestesista, éste inicia o
continúa la respiración artificial. El c i r u j a n o abre el t ó r a x a nivel del 4 ? o 5 o
espacio intercostal y t o m a el corazón a plena m a n o . E n esta circunstancia puede constatar dos situaciones:
1 9 — Puede encontrar el corazón completamente p a r a l i z a d o en díástole,
como ocurre en la m a y o r parte de los casos: es el p a r o cardíaco diastólico o
paro cardíado p r o p i a m e n t e dicho.
2 0 — El corazón está en sístole y la m a n o percibe u n a sensación similar
a una bolsa de gusanos que se desplaza y que corresponde a las fibras miocárdícas que se contraen aisladamente: es la fibrilación ventricular.
La distinción entre p a r o cardíaco diastólico y fibrilación ventricular es
de f u n d a m e n t a l importancia p o r q u e el t r a t a m i e n t o de cada u n o de ellos es
diferente.
E n el primer caso, el c i r u j a n o realiza el masaje con compresiones r í t m i cas a razón de 50 a 60 por m i n u t o . Aquellos corazones que n o responden al
masaje como único tratamiento, generalmente recuperan su latido después de
la inyección de adrenalina, 3 a 4 c.c. de u n a solución de 1 en 1 0 . 0 0 0 ; algunos autores han usado con éxito cloruro de calcio al 10 r /o. La inyección debe
hacerse en el ventrículo más accesible.
Si el corazón está fibrilado, el c i r u j a n o comienza también con el masaje,
que debe ser seguido de inmediato por la aplicación de u n shock eléctrico.
El shock debe tener un voltaje de 110 a 120 voltios y su aplicación debe
d u r a r de 1 a 5 décimas de segundo. Estas corrientes parecen ser las más efectivas y no producen quemaduras.
El a p a r a t o desfribilador consiste esencialmente en un t r a n s f o r m a d o r aislante, u n a resistencia variable, un v o l t í m e t r o y 2 electrodos aislados que se
aplican sobre el corazón. Los electrodos tienen una superficie de 4 0 cm 2 . a p r o ximadamente, son de plata o de cobre y bronce. Se colocan p o r delante y detrás del corazón, cubiertos por un fieltro o gasa embebida en suero fisiológico.
El shock simple puede no conseguir la desfibrilación, en cuyo caso se
practican 5 a 10 shocks en serie con intervalo de 1 segundo entre u n o y otro.
100
REVISTA
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
O b t e n i d a la desfibrilación, el corazón es t r a t a d o como si estuviera en p a r o
diastóüco, es decir, con masaje y consecutiva inyección de adrenalina o cloruro
de calcio.
Si el t r a t a m i e n t o se ha realizado dentro de los 3 o 4 m i n u t o s de p r o d u cido el paro, el e n f e r m o puede recuperarse satisfactoriamente. M e j o r a d a la actividad cardíaca, el c i r u j a n o procede a cerrar la cavidad torácica d e j a n d o un t u b o
de drenaje en ella.
El empleo de antibióticos hace poco frecuente la infección torácica y las
secuelas miocárdicas n o son numerosas de acuerdo a las estadísticas consultadas.
Pese al éxito que pueda obtenerse con u n correcto t r a t a m i e n t o , n o debe
olvidarse que en este accidente debe hacerse la profilaxis del mismo, t o m a n d o
el c i r u j a n o y el anestesista algunas medidas preventivas que a continuación
mencionamos:
1") Adecuada premedicación. 2") Indicación correcta de la anestesia. 3 o )
Inducción cuidadosa. 4") I n t u b a c i ó n o p o r t u n a y buena ventilación. 5") Correcta técnica quirúrgica.
A continuación transcribimos la historia clínica de nuestro caso.
H i s t o r i a clínica N ° 7 . 6 0 2 . H o s p i t a l C e n t r a l " J . B. I t u r r a s p e " . Servicio de Clínica
Q u i r ú r g i c a ( H o m b r e s ) . E n f e r m o A. M . , de 5 3 años, casado, a r g e n t i n o , l u s t r a d o r de muebles,
q u e ingresa al Servicio el 2 8 . 1 . 5 7.
Antecedentes
hereditarios:
sin p a r t i c u l a r i d a d e s .
Antecedentes
personales:
e n f e r m e d a d e s c o m u n c j de la i n f a n c i a . Niega venéreas. A m i g d a lectomía hace 10 años. N o es bebedor n i f u m a d o r . Régimen a l i m e n t i c i o m i x t o . N i n g u n a o t r a
enfermedad importante.
Antecedentes
de la enfermedad
actual:
es e n v i a d o al Servicio para operarse de u n a h e r nia inginal i z q u i e r d a : pero en el i n t e r r o g a t o r i o se c o n s t a t a que la m a y o r molestia del paciente
consiste en t r a s t o r n e s de la m i c c i ó n : disuria inicial, p o l a q u i u r i a a p r e d o m i n i o n o c t u r n o .
E s t o s t r a s t o r n o s lo.; viene o b s e r v a n d o desde hace un a ñ o . pero se h a n hecho m á s evidentes desde hace dos meses.
. ,
Estado actual: e n f e r m o con buen estado general, apirético. sin disnea ni cianosis. Cabeza y cuello, sin p a r t i c u l a r i d a d e s .
Tórax:
A p a r a t o r e s p i r a t r r i o : n o se a u s c u l t a n r u i d o s agregados.
Aparato
caí dio-vascular:
se a u s c u l t a n t o n o s cardiacos n o r m a l e s en l : s c u a t r o focos.
T e n s i ó n arterial m á x i m a 16, m í n i m a 9. P u l s o regular, igual, tenso y con u n a frecuencia de
7 5 pulsaciones p o r m i n u t o .
Abdomen:
es b l a n d o y depresible. H í g a d o y b a z o n o se p a l p a n . E n región i n g u i n a l
i z q u i e r d a se c o n s t a t a t u m o r a c i ó n del t a m a ñ o de un h u e v o de p a l o m a al e f u e r z o , que es
reductible y coercible. N o se p a l p a n riñones ni h a y p u n t o s ureterales d o l o r o s o s .
Tacto
rectal: se palpa g l á n d u l a prostática del t a m a ñ o de una ciruela g r a n d e de consistencia mas bien f i b i o s a , de superficie lisa, de bordes n e t o s e i n d o l o r a . H a y t a m b i é n b o r r a m i e n t o
del surco m e d i o .
Aparato
génito urinario:
uretra permeable. R e s i d u o vesical de 1 0 0 c.c.
Cistoscopía.
m u c o s a vesical con celdas y c o l u m n a s ; o r i f i c i o s ureterales con i m p l a n t a c i ó n
n o r m a l , que eyaculan el ídigo c a r m í n a los 4 m i n u t o s el i z q u i e r d o y a los 6 m i n u t o s el der e c h o : el cuello vesical está elevado y d e f o r m a d o p o r el l ó b u l o m e d i o p r o s t á t i c o . N o se efectúa
u r o g r a m a , p o r falta de películas r a d i o g r á f i c a s .
AnáltsisS
la fecha 2 9 - 1 - 5 7.
8 . 0 0 0 . F ó r m u l a l e u c o c i t a r i a : n e u t r ó f i l o s , 7 0 '/< : c o s i n ó f i l o s , } '/<: basófilDr, 1 '/'<• \ m o n o H e m o g r a m a : G l ó b u l o s r o j o s , 4 . 8 5 0 . 0 0 0 . H e m o g l o b i n a . 8 8 'A.
G l ó b u l o s blancos,
c i t o s . 9 '/c y l í n f o c i t o s , 17 </, . G l u c e m i a : 0 . 9 4 ' A . U r e a : 0 . 6 5 p o r mil. O r i n a : a l b ú m i n a ,
0.5 gramos por m i l ; sedimento: abundantes hematíes.
E n estas condiciones, se coloca s o n d a p e r m a n e n t e , pidiéndosele u n n u e v o d o s a j e de
urea en sangre el día 1 1 - 2 - 5 7 . El l a b o r a t o r i o i n f o r m a 0 . 4 2 c e n t i g r a m o s p o r mil de urea en
sangre.
C o n d i a g n ó s t i c o c l i n i c o - q u i r ú r g i c o de a d e n o m a de pró:Lata se indica la i n t e r v e n c i ó n
q u i r ú r g i c a . O p e r a c i ó n : 9 - 2 - 5 7 . C i r u j a n o D r . MUÍ so. A y u d a n t e : D r . M a r a g n o . Anestesista:
Dr. Guidobono.
4 REVISTA
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
Anestesia:
p e n t o t h a l , Curare. N o v o c a í n a al 2 % . Intubación traqueal.
Descripción:
Antes de iniciar la intervención, estando el e n f e r m o í n t u b a d o y m i e n t r a s
se colocan las compresas para delimitar el campo operatorio, el anestesista nota la ausencia de
p u l s o carotídeo, midriacis y ligera cianosis del e n f e r m o . Se ausculta la zona precordial y n o se
encuentra signo de actividad cardiaca. Sin pérdida de tiempo, se efectúa t o r a c o t o m í a a nivel del
5 9 espacio intercostal izquierdo. Se reconoce la viscera cardíaca, que está dilatada y sin n i n g ú n
m o v i m i e n t o . Sin abrir pericardio se inicia el masaje a razón de unas 5 0 - 6 0 contracciones p o r
m i n u t o . Después de 1 m i n u t o , a p r o x i m a d a m e n t e , de efectuar contracciones rítmicas, se comienza a percibir latidos de escasa i n t e n i d a d . E n el ventrículo más accesible se inyectan 5 c.c. de
u n a solución de adrenalina al 1 p o r mil en 10 c.c. de suero fisiológico. A los pocos segundos,
el corazón recobra su t o n o y las contracciones son percibidas en la carótida y en la arteria radial.
E n todo m o m e n t o , el e n f e t m o recibió o x í g e n o al 1 0 0 % en f o r m a ritmada y b a j o la
atenta vigilancia del anestesista. La tensión arterial, controlada en esas m o m e n t o s , llegaba a 8 .
R a d i o g r a f í a obtenida al día siguiente
operación.
de la
R a d i o g r a f í a a Ies 2 0 d í a : del paro cardíaco,
Después de efectuar h e m e s u s i a de les vasos que sangran, se cierra la pared torácica, p o r
o l v i d o i n v o l u n t a r i o , n o se deja t u b o de drenaje, en la cavidad pleural.
Previa descurarización con p r o s t i g m í n , el e n f e r m o es retirado de la sala de operaciones,
alrededor de los 15 m i n u t a s después del accidente. En ese m o m e n t o , se constata una m á x i m a
de 1 1 cm. de Hg.. 9 0 pulsaciones p o r m i n u t o y m o v i m i e n t o s respiratorios espontáneos de alrededor de 2 0 p o r m i n u t o . Se indica entonces, medicación a n t i b i ó t i c a : penicilina. 2 0 0 . 0 0 0 u n i dades cada 4 h o r a s : estieptomicina, \A g r a m o cada 12 horas. Además, se ordena pasar 5 0 0 c.c.
de suero g l u c s a d o isotónico con 2 5 unidades de A . C . T . H . y una ampolla de simpadren endoveno os.
P o s t o p e r a t o r i o : 4 horas después el e n f e r m o tiene una tensión arterial de m á x i m a 12 y
m í n i m a 7, p u l s o 1 10 p o r m i n u t o y respiración n o r m a l a r a z ó n de unos 2 0 m o v i m i e n t o s p o r
m i n u t o . C o n t i n ú a con e x í g e n o nasal. A las 8 h o r a s de ocurrida la complicación, e x a m i n a m o s
de nuevo al paciente y se constatan m o v i m i e n t o s incordinados de sus miembros superiores e
inferiores. Dos horas después, el e n f e r m o comienza a balbucear algunas palabras, siguiendo con
el cuadro de excitación m o t r i z . Se indica una ampolla de ampliactil intramuscular.
24 h : r a s después, el e n f e r m o , m u y excitado, ha recobrado la palabra, si bien n o t e
encuentra aún bien orientado. Se comprueba p r o f u s a diaforesis y una temperatura axilar de
39°. mientras que la rectal llega a los 4 0 ° . 8 . T e n s i ó n arterial m á x i m a 15 y frecuencia de p u l s a
1 3 0 . Diuresis en las 24 horas. 8 0 0 c.c.
REVISTA
102
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
Se indica u n a enema de agua helada, suero glucosado isotónico 1 . 0 0 0 c.c. y suero
R i n e e r 1 0 0 0 c.c., ambos p o r venoclisir. Se indica, además, una nueva a m p o l l a de ampliactil
i n t r a m u s c u l a r j u n t a m e n t e c = n una ampolla de fenergan y una de d o l a n t m a . 8 horas despues
la temperatura ha descendido y el pulso y la tensión arterial también. El paciente c o n t i n u a
e v o l u c i o n a n d o favorablemente. Se practicaron radiografías de t ó r a x de control. Al décimo día,
el e n f e r m o es enviado a su casa, para completar su recuperación.
P o s t e r i o r m e n t e y a raíz de la intensa p o l a q u i u r i a diurna y n o c t u r n a que lo desmejora
evidentemente, se le efectuó una cistostomía hipogástrica, c o m o p r i m e r t i e m p o de la adenomectomía (4 de m a r z o de 1 9 5 7 ) , empleando ane tesia local.
A mediados de mayo, se efectúa el s e g u n d o t i e m p o con anestesia general, P e n t o t h a l - e t e r ,
tolerando el e n f e r m o la intervención sin n i n g ú n inconveninte.
E n la actualidad ( j u n i o de 1 9 5 7 ) , el e n f e r m o esta c u r a d o y sin secuelas aparentes.
El i n f o r m e del cardiólogo, a quien enviamos el e n f e r m o para c o m p r o b a r la ausencia o n o
de secuelas, dice lo íiguiente:
_ , • • > * < „
„„„
Electrocardiograma n o r m a l . Las melladuras que se observan en derivación Avf y rama
Fotografía
del
enfermo,
donde
puede observarse
la
cicatriz
operatoria
de
la
toracotomía.
ascendente de derivación II, pueden atribuirse a lesiones de algunas fibras miocardicas. en el
acto Qel masaje cardíaco a que fué sometido ei paciente d u r a n t e e l ^ p a r o cardiaco que experim e n t ó , 2 0 días antes de ser o b t e n i d o el presente electrocardiograma".
CONCLUSIONES
El p a r o cardíaco, c o m o d i j i m o s al principio, es u n a grave y l a m e n t a b l e
c o m p l i c a c i ó n , que puede presentarse antes, d u r a n t e o después de cualquier i n tervención q u i r ú r g i c a .
E l t r a t a m i e n t o del p a r o cardíaco debe iniciarse tan p r o n t o c o m o se h a
establecido el diagnóstico, d e s c a n s a n d o en tres elementos p r i m o r d i a l e s : v e n t i l a ción p u l m o n a r rítmica con o x í g e n o al 1 0 0
t o r a c o t o m í a y m a s a j e cardíaco.
E n t o d o a m b i e n t e q u i r ú r g i c o , p o r consiguiente, los elementos necesarios
para el t r a t a m i e n t o deben estar al alcance del c i r u j a n o y del personal a u x i l i a r .
E s recomendable tener a la vista u n a caja que c o n t e n g a , c o m o m í n i m o , los
siguientes e l e m e n t o s : u n bisturí, u n a jeringa de 10 c.c., 2 a g u j a s 5 0 - 9 , 2 a m -
103 R E V I S T A
ARGENTINA
DE
UROLOGÍA
pollas de suero fisiológico de 10 c.c., 2 ampollas de cloruro de calcio al 10 <fo,
también de 10 c.c., y 2 ampollas de 1 c.c. de adrenalina al 1 por 1 . 0 0 0 .
E n los casos de fibrilación ventricular es imprescindible el uso de u n apar a t o desfibrilador. Si bien es cierto que el examen de las estadísticas nacionales
y extranjeras revela que la m a y o r í a de los paros cardíacos son en diástole.
C o m o conclusión, es i m p o r t a n t e destacar que el c i r u j a n o que trata u n
p a r o cardíaco debe tener siempre presente que el t r a t a m i e n t o que realiza n o
debe haber c o m e n z a d o después de los tres a cuatro m i n u t o s de ocurrido el
accidente. Si se deja pasar este tiempo, se corre el riesgo de que el s u j e t o llegue
al cuadro de la descerebración.
Finalmente, debemos señalar el valor incuestionable que el t r a b a j o en colaboración entre el anestesista, el cardiólogo y el c i r u j a n o tiene como única
f o r m a de disminuir o de tratar con t o d o éxito el p a r o cardíaco.
B I B L I O G R A F I A
Nesi,
J.
—
Paro
cardíaco.
Técnica
Quirúrgica.
Finocchietto.
E.
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Tomo
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Pag
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R. G. — P a r o cardíaco en a m b i e n t e s n o q u i r ú r g i c o s . J o r n a das Q u i r ú r g i c a s del L i t o r a l . P á g . 2 2 4 .
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Kay, J. H. and Blalock,
A. — S u r g . G y n e c . 8 O b s t . 9 3 / 9 7 - 1 0 2 - J u l y 1 9 5 1 .
Wiyyets,
C. J. — A m . H e a r t . J . 2 0 : 4 1 3 - 4 2 2 . O c t . 1 9 4 0 .
Sealy
Youny,
and Harris. — T h e J o u r n a l of T h o r a c i c S u r g e r y .
Kay, Deoer, Gaertner
and Kaiser. — A . M . A . J u n . 1 9 - 1 9 5 7 . V o l . 1 6 3 , N ° 3.
Monod,
R. y Mialaret,
J. — P a r o cardíaco y anestesia. A c a d . C i r u g í a P a r í s . R e v , E l
D í a Médico. Enero 7 - 1 9 5 7 . P á g . 2 9 .
Pág.
DISCUSIÓN
Dr. Schiappapietra.
— Desearía que el relator me i n f o r m a r a en qué m o m e n t o q u i r ú r gico se p r o d u j o el p a r o cardíaco y m e repita la anestesia u t i l i z a d a .
Dr. Musso.
— E l accidente o c u r r i ó antes de iniciarse la incisión. El e n f e r m o f u é anestesiado con p e n t o t a l , curare y n o v o c a í n a al 2 Ve- en g o t e o c o n t i n u o .
Dr. Schiappapietra.
— E n t i e n d o q u e el t í t u l o del t r a b a j o n o es correcto, p o r q u e el
p a r o cardíaco se p u d o h a b e r p r o d u c i d o lo m i s m o d u r a n t e u n a o p e r a c i ó n de f í m o s i s . E s u n
p a r o cardíaco p o r la anestesia y n o p o r la a d e n o m e c t o m í a .
E n los e n f e r m o s en q u e p r e s u m i m o s la existencia de u n a lesión de m i o c a r d i o , n o s
h a c e m o s a c o m p a ñ a r p o r u n c a r d i ó l o g o d u r a n t e el acto o p e r a t o r i o y c u a n d o la s i t u a c i ó n es
m u y seria, h a c e m o s t o m a r e l e c t r o c a r d i o g r a m a s y en u n a ocasión, h i c i m o s u t i l i z a r el c a r d í o t a c ó m e t r o , es decir, el c h i s m ó g r a f o de los m o v i m i e n t o s cardíacos.
E n t i e n d o que u n a anestesia c o m o es el p e n t o t a l , q u e requiere la venoclisis, la i n t u b a c i ó n , p a r a u n a o p e r a c i ó n de pelvis, se p u e d e excusar h a b i e n d o o t r a s q u e p u e d e n s u s t i t u i r l a
con v e n t a j a .
Dr. Musso.
— A g r a d e z c o la a p o r t a c i ó n del d o c t o r S c h i a p p a p i e t r a .
E l t í t u l o del t r a b a j o n o p r e t e n d e i n s i n u a r q u e p o r causa de u n a a d e n o m e c t o m í a se p r o d u j o un p a r o cardíaco s i n o que p r e t e n d e l l a m a r la a t e n c i ó n en el s e n t i d o de q u e , en cierto
m o d o , en c u a l q u i e r i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a u r o l ó g i c a , ya sea u n a a d e n o m e c t o m í a o u n exam e n de r u t i n a , p u e d e o c u r r i r u n accidente de esta n a t u r a l e z a , p o r lo q u e el c i r u j a n o , al igual
que t o d o el e q u i p o q u i r ú r g i c o , deben estar p r e p a r a d o s p a r a a f r o n t a r esa s i t u a c i ó n .
E n resumen, esta c o m u n i c a c i ó n n o p r e t e n d e a t r i b u i r a la a d e n o m e c t o m í a la causa del
p a r o cardíaco.