Planilla de pasaporte

República de Cuba
Ministerio del Interior
Dirección de Inmigración y Extranjería
Pasaporte
Renovación
Prórroga
Habilitación
CCV
Permiso entrada
1ra. vez
P1
P3
P4
P6
P11
Fecha de solicitud
Día
FOTO PEGADA
(4 ½ x 4 ½)
Mes
Año
Número del Pasaporte
Firma del solicitante (dentro del rectángulo)
Declaro que los datos que aparecen en este formulario se
ajustan a la realidad
Consulado
Datos Generales
Primer Apellido
Segundo Apellido
Primer Nombre
Sexo
Hijo de: padre
y
Estatura (cms)
madre
Masc.
Fem.
Color ojos
Segundo Nombre
Color piel
Color cabello
Claros
Blanca
Mulata
Canoso
Rojo
Negros
Negra
Albina
Negro
Castaño
Pardos
Amarilla
Rubio
Otros
Características especiales
Fecha de salida
Clasificación migratoria al salir de Cuba:
País de residencia:
Estado:
Asto. Oficial
PRE/PSI
PVT
PSD
PVE
Ilegal
Día
Año
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
País
Mes
Provincia
Municipio/Ciudad
Día
Mes
Año
Lugar de residencia actual:
Dirección (calle, No., entrecalles)
Código postal
Provincia – Estado – Región
País
Teléfono:
Fax:
Email:
Datos laborales o de estudio actual:
Nombre del centro de trabajo o estudio
Profesión
Ocupación
Dirección (calle, No., entrecalles)
Código Postal
Provincia – Estado – Región – País
País
Teléfono
Fax
E-mail
Primario
Nivel Cultural
Ocupación
Profesión u oficio
Nombre y apellidos de la referencia en Cuba
Dirección de la referencia (incluir la provincia)
Desde
Hasta
Lugar de Residencia en Cuba (dos últimas direcciones)
Para la confección del Pasaporte, el titular presentó y se comprobó con:
Pasaporte vencido:
Número
Fecha de expedición
Lugar
Certificación de nacimiento:
Tomo
Folio
Registro Civil
Inscripción Consular:
Número
de fecha
Valoración consular:
Firma del Cónsul y Cuño