MODELO DE ALTAS RESIDENTES
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MODELO DE ALTA DEL RESIDENTE BATALLÓN 51 RS-EXP-d DATOS GENERALES N°. PASAPORTE: FOTO F. VENCIMIENTO: N°. CÉDULA DE IDENTIDAD: PAÍS: NOMBRES : 1er. APELL: 2do.APELL: DIRECCIÓN PARTICULAR EN SU PAÍS: MUNICIPIO: ESTADO: ETNÍA A LA QUE PERTENECE: TELÉFONO: TELEF. EN Vz. SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO_____ EDAD:_____ FECHA DE NAC: D_____ M_____ A_____ CORREO ELECTRÓNICO: FECHA DE LLEGADA A VENEZUELA: DÍA _____ MES ____ AÑO ____ TALLAS: BATA_______ PANTALÒN_________ CAMISA __________ ZAPATOS_________ PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD: SI____NO___CUAL: MEDICAMENTOS: GRUPO SANG:__________ EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: PERENTESCO: Madre:_____ Padre______ Hermano______ Otro ¿Cuál?_________________________ TELÉFONO: E MAIL: DATOS DEL RESIDENTE FACULTAD EN CUBA: PROVINCIA EN CUBA: ESTADO DONDE REALIZALA RESIDENCIA: MUNICIPIO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO: ASIC: FECHA DE INICIO DE LA RESIDENCIA: NOMBRE DEL TUTOR: SECRETARIO DOCENTE: FIRMA: FIRMA DEL RESIDENTE: Nota: Al firmar este documento doy fe que los datos que aparecen registrados son verídicos y pueden ser utilizados para emitir documentos oficiales y para otras funciones. Se adjunta fotocopia de la cedula de identidad y pasaporte.
