calcemia y fosfemia - U
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CALCEMIA Y FOSFEMIA Programa de Fisiopatología ICBM, Universidad de Chile CALCEMIA Y FOSFEMIA TECNOLOGIA MEDICA FONOAUDIOLOGIA • • • • • FISIOLOGÍA CALCEMIA FISIOLOGÍA FOSFEMIA HIPOCALCEMIA HIPERCALCEMIA ALTERACIONES FOSFEMIA Dra. Edna Mancilla 2007 CALCIO: FUNCIONES • • • • • • Mineral óseo Coagulación sanguínea Excitabilidad membranas Activación neuronal Secreción hormonal Contracción muscular FOSFORO: FUNCIONES • Mineral óseo • Rol estructural intracelular (fosfolípidos (fosfolípidos,, hidratos de carbono, ac nucleicos, etc.) • Enlaces de alta energía • Regulación de proteínas por fosforilación 1 CONCENTRACIONES MINERALES CALCIO FOSFORO EXTRACELULAR TOTAL 2,5 X 10-3 M LIBRE 1,2 X M 0,85 X 10-3 M (5 mg/dL) mg/dL) (H2PO42- o HPO4-) 10-6 M 11-2 x 10-3 M INTRACELULAR Ca 2+ DIETA 1000 mg EXTRACELULAR 300 mg 1 X 10-3 M ( unido a albúmina y globulinas) globulinas) 10-3 HOMEOSTASIS CALCIO INTESTINO 125 mg 500 mg HUESO 1 kg 900 mg 175 mg 500 mg 10000 mg 9825 mg HECES 825 mg >99% del Calcio total del organismo Ca10(PO4)6(OH)2 ORINA 175 mg 1,25 ( OH + H PT 3+ 2D H) 5(O PTH + Ca 2+ Sangre ió n mac For PO4 EXTRACELULAR DIETA 1400 mg 1100 mg INTESTINO Filtración Secre ció n Hueso HOMEOSTASIS FOSFORO ió n orc Res Abso rción Reabsorción Intestino 1,2 )2D 3+ HOMEOSTASIS CALCIO 350 mg 550 mg 900 mg 200 mg 350 mg 7000 mg ± 85% del fósforo total del organismo Ca10(PO4)6(OH)2 6100 mg HECES 500 mg Riñón HUESO ORINA 900 mg 2 HOMEOSTASIS FOSFORO + ió n orc Res ió n mac For Filtración PTH − Reabsorción PO4Sangre Secre ció n Hueso + H PT Abso rción 3 )2D 1,25 (OH (OH )2D 3 + 5 1,2 Intestino PARATHORMONA Riñón PARATHORMONA RECEPTOR DE CALCIO • Sintetizada como preproPTH • Almacenada en glándula paratiroides en forma de PTH madura (1(1-84) • Principal regulador es Ca 2+ plasmático por medio de receptor de Ca 2+ • 1,25 (OH)2 D suprime transcripción genética de PTH • Hipocalcemia ↑ RNAm PTH, mientras que hipercalcemia produce poco cambio • ↑ PO4 lleva a ↑ de PTH directo y por ↓ de Ca y 1,25(OH)2D • Hay proliferació proliferación de cé células paratiroideas en algunas situaciones patoló patológicas por hipocalcemia, hipocalcemia,↓ 1,25 (OH)2D o hiperfosfatemia (insuf renal) -Expresado en paratiroides, tubulo renal, células C tiroides productoras de calcitonina donde participa en regulación calcemia -En membrana apical de tubo colector inhibe acción de vasopresina -Expresado en cerebro, intestino cumple otras funciones 3 VITAMINA D VITAMINA D •25OH vitamina DD- vida media 2-3 semanas , refleja cantidad de Vitamina D en organismo •1,25 OH Vitamina DD- vida media 6-8 hrs Inducida por PTH e hipofosfatemia Inhibida por Ca y 1,25OH vitD Vitamina D3 colecalciferol Vitamina D2 ergocalciferol VITAMINA D : ACCIONES INTESTINO Regula transporte intestinal de Ca ↑calbindina9K, calbindina9K, CaCa-Mg ATPasa, ATPasa, y bomba de Ca PRATIROIDES Disminuye transcripció transcripción PTH HUESO Principal rol parece ser mantener calcemia adecuada para mineralizació mineralización CALCITONINA • • • • Secretada por células C en tiroides Aumenta en respuesta a hipercalcemia aguda Inhibe función osteoclastos Efecto antiinflamatorio, analgésico RIÑ RIÑON Facilita reabsorció reabsorción Ca 4 Unidad de remodelación ósea Hueso trabecular 1515-25% calcificado Hueso cortical 8080-90% calcificado Osteoblastos •Proviene de células madre mesenquimáticas. mesenquimáticas. •Tienen receptores para PTH y vitamina D Osteoclastos •Provienen de células hematopoyeticas •No tiene receptores para PTH ni vitamina D OSTEOBLASTOS Y OSTEOCLASTOS PTH - ↑proliferación osteoblastos - ↓ apoptosis de osteoblastos y preosteoblastos -↑ síntesis RANKL, ↓ OPG Vit D -estimula síntesis osteocalcina por osteoblastos - ↑ síntesis RANKL 5 ↓ PO4 HIPOCALCEMIA: SINTOMAS Y SIGNOS ↑ PO4 de Riñón AGUDA ? ↑ 1,25 (OH)2 D ↑ Ca, Ca, ↑ PO4 de Hueso ↑ Ca ↑ PO4 de Intestino ↓ PTH ↓ Ca de Riñón • Irritabilidad neuromuscular: neuromuscular: parestesia, tetania • Alteraciones ECG • Convulsiones, laringoespasmo ↑ PO4, Ca (OH )2D 3+ 1,25 PTH + Ca 2+ Sangre Filtración Secre ción Hueso + Absor ción H • Raquitismo, osteomalacia (asociado a hipofosfatemia) hipofosfatemia) Intestino PT • Calcificaciones (asociada a hiperfosfatemia) hiperfosfatemia) • Alteraciones PTH • Alteraciones vitamina D • Otras 3+ 2D H) 5(O 1,2 CRONICA HIPOCALCEMIA: CAUSAS Reabsorción HIPOCALCEMIA: SINTOMAS Y SIGNOS n rció Reso n ació Form Riñón 6 HIPOCALCEMIA Hipoparatiroidismo (↓ Ca y ↑ PO4 ) – Ausencia de PTH • Congé Congénito o hereditario – Sindrome de Di George – Sindrome poliglandular autoinmune tipo I – Hereditario AD o ligado al cromosoma X • Adquirido – Quirú Quirúrgico – Enfermedades infiltrativas HIPOPRATIROIDISMO CON HIPERCALCIURIA MUTACION ACTIVANTE RECEPTOR DE CALCIO HIPOCALCEMIA Hipoparatiroidismo – Resistencia a PTH o Pseudohipoparatiroidismo u Osteodistrofia de Albright – Trastorno en secreció secreción PTH • Mutaciones activantes receptor Ca • Hipomagnesemia HIPOPRATIROIDISMO CON HIPERCALCIURIA MUTACION ACTIVANTE RECEPTOR DE CALCIO 7 HIPOCALCEMIA TRASTORNOS VITAMINA D (↓ (↓ Ca y ↓ PO4) • Deficiencia Vitamina D – Malabsorció Malabsorción – Deficiencia en dieta • Pérdidas aumentadas – Anticonvulsivantes – Alteració Alteración recirculació recirculación enterohepatica • Alteració Alteración 25 hidroxilació hidroxilación – Enfermedad hepá hepática – Isoniazida • Alteració Alteración 1α 1αhidroxilació hidroxilación – Insuficiencia renal RAQUITISMO •↑ Altura cartí cartílago de crecimiento •Ensanchamiento , deshilachamiento y formació formación en copa metá metáfisis HIPOCALCEMIA TRASTORNOS VITAMINA D • Raquitismo dependiente de Vitamina D Tipo I autosó autosómica recesiva mutaciones 1α 1α hidroxilasa • Raquitismo dependiente de Vitamina D Tipo II autosó autosómica recesiva mutaciones receptor vitamina D, alopecí alopecía OSTEOMALACIA Osteopenia Erosiones subperiósticas Pseudofracturas de Looser •↑ Curvatura extremidades inferiores, genu varo 8 HIPOCALCEMIA: Otras causas HIPERCALCEMIA: SINTOMAS Y SIGNOS • Depósito aumentado en esqueleto – Metástasis osteoblásticas, osteoblásticas, condrosarcoma, condrosarcoma, “sindrome “sindrome de hueso hambriento” • Quelación – Hiperfosfatemia: Hiperfosfatemia: exógena , rabdomiolisis, rabdomiolisis, QMT, transfusiones masivas de productos con citrato • Hipocalcemia neonatal – Pretermnino, Pretermnino, asfixia, madre diabética • VIH • • • • • Alteraciones conciencia Polidipsia Poliuria Nausea, vómitos Nefrolitiasis – Terapia, hipomagnesemia, hipomagnesemia, def vit D • Enfermo crítico HIPERCALCEMIA HIPERCALCEMIA • Disfunción paratiroides – Hiperparatiroidismo primario: 75% adenomas, 20% hiperplasia difusa, 11-2% carcinoma • Esporádico • Hereditario : MEN1( mutación gen supresor de tumor, menina), MEN 2a (mutación oncogen ret) ret) – Mutación inactivante receptor Ca – Inducida por litio PTH • Independiente de PTH 9 HIPERCALCEMIA HIPERPARATIROIDISMO • (↑ Ca y ↓ PO4) • Pérdida de hueso cortical • Hipercalciuria HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR • Mutación inactivante receptor Ca • Hipocalciuria • Hipercalcemia leve HIPOFOSFATEMIA • Pi sérico < 1 mg/dL mg/dL es grave • Disfunción SNC: encefalopatía , delirio, convulsiones, coma, parestesias • Alteraciones eritrocitos :hemolisis :hemolisis , hipoxia • Disfunción leucocitos :susceptubilidad :susceptubilidad infecciones • Disfunción plaquetas: hemorragia, trombocitopenia • Disfunción muscular: debilidad, insuficiencia respiratoria, rabdomiolisis, rabdomiolisis, cardiomiopatía • Osteomalacia/raquitismo • Acidosis metabólica HIPERCALCEMIA INDEPENDIENTE DE PTH (PTH suprimida) suprimida) • Hipercalcemia maligna: asociada a neoplasia – Lesión osteolítica local – Hipercalcemia humoral: ↑ PTHrP • Intoxicación por Vit D • Enfermedades granulomatosas: Sarcoidosis • Tiazidas • Inmobilización • Sindrome de Williams • Osteodisplasia de Jansen HIPOFOSFATEMIA: CAUSAS • Disminución de la reabsorción renal – Dependiente de PTH • Hiperpartiroidismo primario o secundario – Independiente de PTH • Raquitismo hipofosfémico • Otros • Disminución de absorción intestinal • Paso del extracelular al intracelular 10 Reabsorción renal PO4 • 85 % en túbulo renal proximal • Dependiente de Na, Na, cotransporte por transportador Npt2 • Regulado por ingesta de Pi, Pi, PTH, fosfatoninas como FGF23 HIPOFOSFATEMIA: CAUSAS RAQUITISMO HIPOFOSFEMICO • Raquitismo hipofosfémico familiar (ligado al X), mutación PHEX que lleva a aumento de FGF23 el cual inhibe reabsorción renal PO4 • Raquitismo hipofosfémico autosómico dominante. Mutación en FGF23 • Características similares a raquitismo hipocalcémico pero sin elevación de PTH con síntomas generalmente después de 1 año edad HIPERFOSFATEMIA • Disminución de la reabsorción renal - Independiente de PTH • Sindrome de Fanconi • Cetoacidosis diabética • Osteomalacia oncogénica asociada a tumores mesenquimáticos ↑ FGF23, ↑ sFrp4 • Medicamentos Diuréticos, glucocorticoides, bicarbonato,etc • Principalmente en insuficiencia renal severa • Lleva a hiperparatiroidismo secundario y calcificación de tejidos blandos • En forma aguda el mayor riesgo es hipocalcemia y tetania 11
