Muestra del programa de cuotas de Kaiser Pemanente

Muestra del programa de cuotas
de Kaiser Permanente
SUR DE CALIFORNIA
Como su socio en la salud, queremos ayudarle a administrar mejor su atención médica. Estar al tanto de sus
finanzas, en lo que respecta a la cantidad que gasta en atención médica, le dará tranquilidad y permitirá que
se enfoque en todo lo que le brinda placer. Esta Muestra del programa de cuotas ilustra un cálculo de los
cargos de los miembros para algunos de los servicios médicos más comunes—como visitas al consultorio,
pruebas de laboratorio, rayos X y medicamentos con receta—cuando se proporcionan en los centros médicos,
consultorios, farmacias y otras instalaciones de Kaiser Permanente. Cuando reciba atención médica o servicios de
un proveedor en una instalación ajena a Kaiser Permanente, aun si el proveedor posee un contrato para prestar
servicios a los miembros de Kaiser Permanente, los cargos pueden ser distintos.
La suma de los cargos que paga de su propio bolsillo dependerá de la cobertura del plan que posea y en ciertos
factores, como si el proveedor es o no es un profesional médico de Kaiser Permanente. Además, su plan de
beneficios puede ofrecer cobertura a distintos niveles de pagos suplementarios o coseguros.
Use esta Muestra del programa de cuotas del Sur de California para ayudarle a:
•Calcular los gastos médicos de su propio bolsillo para el próximo año basándose en la atención médica
y los servicios que espera usar en nuestras instalaciones.
•Administrar el saldo en su Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA) o Cuenta de Reembolso para
Gastos Médicos (HRA) si está inscrito en un Plan HMO con Deducible Calificado para una Cuenta de HSA
de Kaiser Permanente o Plan HMO con Deducible y HRA de Kaiser Permanente. (Estos productos no
están disponibles en todas las regiones. Comuníquese con nuestro Centro de Llamadas para Servicios a
los Miembros si desea información sobre la disponibilidad de los productos en su área.)
•Planear para costos inesperados de atención médica.
•Evaluar sus opciones de beneficio durante la inscripción abierta. (Es posible que desee elegir otra opción
de beneficio de Kaiser Permanente que se adapte mejor a sus necesidades en ese momento.)
•Calcular los fondos que puede necesitar para su cuenta de gastos flexibles, si corresponde.
Si desea más información sobre los cargos que no están relacionados con medicamentos con receta o tiene
preguntas sobre un servicio que no figura en la lista, llame al Equipo de Servicio de Productos con Deducible al
1-800-390-3507, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 5 p.m.
Para obtener más información sobre los cargos de medicamentos con receta, llame a la farmacia de Kaiser
Permanente más cercana. Encontrará los números de teléfono de nuestras farmacias en la sección de los
miembros de nuestro sitio Web, kp.org, en Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente, o un número de
teléfono particular en las etiquetas de medicamentos surtidos en una de nuestras farmacias.
Las estimaciones de cargos de los miembros en la Muestra del programa de cuotas son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
SERVICIO
CARGO APROXIMADO
Visitas al consultorio (paciente ambulatorio)
Visita al consultorio que comprende un historial centrado en un problema, examen y
decisión médica sencilla para un paciente nuevo
$40
Visita al consultorio que comprende un historial extenso centrado en un problema,
examen y decisión médica sencilla para un paciente nuevo
$70
Visita al consultorio que comprende un historial detallado, examen y decisión médica
mínimamente compleja para un paciente nuevo
$105
Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica
moderadamente compleja para un paciente nuevo
$160
Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica
muy compleja para un paciente nuevo
$200
Visita al consultorio de un proveedor sin título en medicina para un problema mínimo
de un paciente establecido
$25
Visita al consultorio que comprende un historial centrado en un problema, examen y
decisión médica sencilla para un paciente establecido
$45
Visita al consultorio que comprende un historial extenso centrado en un problema,
examen y decisión mínimamente compleja para un paciente establecido
$70
Visita al consultorio que comprende un historial detallado, examen y decisión médica
moderadamente compleja para un paciente establecido
$105
Visita al consultorio que comprende un historial integral, examen y decisión médica
muy compleja para un paciente establecido
$140
Visitas al consultorio (atención de bienestar)
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (menor de 1 año)*
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (1 a 11 años)*
$130
$135-$140
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente nuevo (12 a 17 años)*
$145
Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (18 a 39 años)*
$145
Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (40 a 64 años)*
$170
Visita para el cuidado de adultos sanos, paciente nuevo (65 años en adelante)*
$185
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (menor de 1 año)*
$100
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (1 a 11 años)*
Visita para el cuidado de niños sanos, paciente establecido (12 a 17 años)*
$110-$115
$120
*Estos
servicios generalmente tienen cobertura a un nivel de pago suplementario y no están sujetos al deducible.
Si desea obtener información sobre su cobertura, por favor consulte el folleto Evidence of Coverage.
Atención de emergencia de un médico
(excluye las demás cuotas, como de rayos X, pruebas de laboratorio u otros procedimientos)
Atención de emergencia de un médico
$110
Atención de emergencia de un médico, de rutina
$165
Atención de emergencia de un médico, compleja
$240
Atención de emergencia de un médico, extensa
$360
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
SERVICIO
CARGO APROXIMADO
Visitas de psicoterapia
Terapia psicológica de grupo
$37
Manejo de medicamentos para la salud mental
$62
Terapia
$112
Exámenes de la vista
Examen de la vista, visita de rutina, paciente nuevo
Examen y tratamiento de la vista, paciente nuevo
Examen de la vista, visita de rutina, paciente establecido
Examen y tratamiento de la vista, paciente establecido
Examen de evaluación de la vista
$95
$170
$90
$133
$21
Servicios de la audición
Evaluación integral por audiometría
$73
Limpieza del oído
$69
Examen de la membrana del tímpano
$32
Examen de evaluación de la audición (tono puro, aire solamente)
$20
Servicios de terapia física
Terapia de estimulación eléctrica, tratamiento solamente
$20
Evaluación de terapia física
$95
Ejercicios de terapia física, tratamiento solamente
$37
Terapia física, aplicación de calor y frío, tratamiento solamente
$11
Terapia física, ultrasonido, tratamiento solamente
$16
Vacunas y otras inyecciones
Inyección antialérgica
$20
Vacuna contra la varicela*
$90
Vacuna de refuerzo contra difteria, tétanos*
$17
Vacuna contra difteria, tétanos, tos ferina*
$12
Vacuna contra la gripe, niños (3 años en adelante)*
$12
Vacuna contra la gripe, bebés*
$11
Vacuna contra la hepatitis B*
$100
Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola*
$54
Vacuna antineumocócica*
$96
Vacuna contra el polio*
$30
(continúa)
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
SERVICIO
CARGO APROXIMADO
Vacunas y otras inyecciones (continuación)
Vacuna contra la rubéola*
$23
Inyección terapéutica (administración solamente, no incluye el medicamento)*
$28
Inyección terapéutica intravenosa (administración solamente, no incluye
el medicamento)*
$26
*Estos
servicios generalmente tienen cobertura a un nivel de pago suplementario y no están sujetos al deducible.
Si desea obtener información sobre su cobertura, por favor consulte el folleto Evidence of Coverage.
Exámenes y procedimientos
Examen de capacidad respiratoria
$49
Tratamiento respiratorio
$17
Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante cauterización
$629
Colonoscopia y extracción de tejido anormal mediante técnica con asa
$719
Colonoscopia y extracción de tejido del colon para examen
$639
Colonoscopia de diagnóstico
$544
Proctosigmoidoscopia de diagnóstico
$107
Sigmoidoscopia de diagnóstico
$181
Drenaje de líquido alrededor de articulación inflamada
$97
EKG (Electrocardiogramas)
$35
Monitorización fetal
$60
Extracción de áreas anormales en la piel
$12
Sigmoidoscopia y extracción de tejido para examen
$235
Biopsia de la piel
$112
Prueba de esfuerzo
$153
Destrucción quirúrgica de área anormal en la piel
Ultrasonido del corazón
$70
$280
Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes
Tomografía computarizada del tórax, con tinte
$500
Tomografía computarizada de la pelvis, con tinte
$483
Tomografía computarizada de la pelvis, sin tinte
$420
Tomografía computarizada de los senos y las fosas nasales
$528
Tomografía computarizada del área del estómago con tinte
$518
Tomografía computarizada del área del estómago sin tinte
$439
Mamograma
$150
Mamograma (un lado)
$120
Mamograma (examen de detección)
$125
Ultrasonido en el embarazo
$202
(continúa)
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
SERVICIO
CARGO APROXIMADO
Rayos X, tomografía computarizada y otros estudios por imágenes (continuación)
Evaluación de tomografía computarizada de la cabeza o el cerebro
$354
Ultrasonido del seno
$113
Ultrasonido de la pelvis
$170
Ultrasonido del área del estómago
$191
Ultrasonido vaginal
$180
Rayos X para osteoporosis
$195
Rayos X del abdomen (completo)
Rayos X del tobillo
Rayos X de ambas rodillas
$80
$50-$55
$50
Rayos X del tórax
$50-$65
Rayos X de dedo
$40
Rayos X del pie
$50-$55
Rayos X de la mano
$50-$55
Rayos X de la cadera
$66
Rayos X de la rodilla
$55
Rayos X de la rodilla (completo)
$72
Rayos X de huesos lumbares
$70
Rayos X del cuello
$99
Rayos X de huesos del cuello
$72
Rayos X del hombro
$66
Rayos X del área del estómago (un ángulo)
$57
Rayos X de la muñeca
$50-$55
Pruebas de laboratorio
Prueba de albúmina
$10
Prueba de fosfatasa alcalina
$10
Prueba de alergias
$10
Prueba de ALT
$10
Prueba de amilasa
$12
Prueba de AST
$10
Prueba de bilirrubina (total)
$10
Prueba de anticuerpos en sangre
$8
Prueba de coagulación
$10
Prueba de azúcar en la sangre, diagnóstica
$10
Prueba de azúcar en la sangre, determinación
$20
(continúa)
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
SERVICIO CARGO APROXIMADO
Pruebas de laboratorio (continuación)
Prueba de calcio (total)
$10
Prueba del nivel de colesterol
$10
Hemograma completo
$15
Prueba de creatinina
$10
Prueba de antígeno de superficie de la hepatitis B
$21
Prueba de hepatitis C
$26
Prueba de función renal
$10
Prueba química de laboratorio para creatina-cinasa
$15
Prueba de perfil de lípidos
$26
Prueba de magnesio
$15
Prueba de Papanicolaou, detección de cáncer de cuello uterino
$21
Prueba de fósforo
$10
Prueba de potasio
$10
Prueba de embarazo
$16
Prueba de próstata
$37
Prueba de sodio
$10
Prueba con muestra faríngea de estreptococo A
$40
Prueba para sangre en las heces
$5
Prueba para verrugas genitales
$70
Prueba de hormona estimulante del tiroides
$32
Recuento de colonias de bacteria en orina
$16
Urinálisis (completo)
$5
Prueba de orina (con tira de prueba solamente)
$5
Prueba de orina (microanálisis solamente)
$5
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
CARGO POR RECETA PARA LOS 50 MEDICAMENTOS PRINCIPALES
DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO
Acetaminofeno/codeína, tabletas de 300/30 mg
(Tylenol con codeína genérico)
CANTIDAD
CARGO APROXIMADO
100
$20
Amoxicilina, solución de 400 mg/5 mL, frasco de 100 mL
1
$16
Amoxicilina, cápsulas de 500 mg (Amoxil genérico)
30
$10
Atenolol, tabletas de 25 mg (Tenormin genérico)
100
$11
Atenolol, tabletas de 50 mg (Tenormin genérico)
100
$11
Azitromicina, tabletas de 250 mg (Zithromax genérico)
6
$67
Cefalexina, cápsulas de 500 mg (Keflex genérico)
40
$16
Ciprofloxacino, clorhidrato de, tabletas de 500 mg (Cipro genérico)
20
$16
Ciclobenzaprina, tabletas de 10 mg (Flexeril genérico)
30
$14
Doxiciclina, hiclato de, tabletas de 100 mg (Vibratab genérico)
20
$12
Estradiol, tabletas de 1 mg (Estrace genérico)
100
$21
Famotidina, tabletas de 40 mg (Pepcid genérico)
100
$25
Fluoxetina, clorhidrato de, cápsulas de 10 mg (Prozac genérico)
100
$25
Fluoxetina, clorhidrato de, cápsulas de 20 mg (Prozac genérico)
100
$19
2
$44
Glipizida, tabletas de 5 mg (Glucotrol genérico)
100
$20
Glipizida, tabletas de 10 mg (Glucotrol genérico)
100
$19
1
$13
Hidroclorotiazida, tabletas de 25 mg (Esidrix genérico)
100
$11
Hidrocodona/Acetaminofeno, tabletas de 10/325 mg
(Vicodin genérico)
60
$31
Hidrocodona/Acetaminofeno, tabletas de 5/500 mg
(Vicodin genérico)
100
$19
Ibuprofeno, tabletas de 600 mg (Motrin genérico)
100
$11
Ibuprofeno, tabletas de 800 mg (Motrin genérico)
100
$18
Lantus Solostar, inyección, pluma de 3 mL
10
$349
Levitra, tabletas de 20 mg
8
$111
Levora 0.15 mg/30 mcg, paquete para 28 días
84
$63
Levothroid, tabletas de 100 mcg (Synthroid genérico)
100
$29
Lisinoprilo, tabletas de 5 mg (Prinivil o Zestril genérico)
100
$20
Lisinoprilo, tabletas de 10 mg (Prinivil o Zestril genérico)
100
$25
Lisinoprilo, tabletas de 20 mg (Prinivil o Zestril genérico)
100
$21
Lisinoprilo, tabletas de 40 mg (Prinivil o Zestril genérico)
100
$26
Fluticasona, propionato de, rociador nasal de 50 mcg,
inhalador de 16 gramos (Flonase genérico)
Guaifenesina con codeína, jarabe, frasco de 240 mL
(Robitussin AC genérico)
(continúa)
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
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Cálculo de los cargos de Kaiser Permanente Sur de California
DESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO (continuación)
CANTIDAD
CARGO APROXIMADO
Lorazepam, tabletas de 1 mg (Ativan genérico)
30
$13
Lovastatina, tabletas de 40 mg (Mevacor genérico)
100
$28
Metformina, clorhidrato de, tabletas de 500 mg
(Glucophage genérico)
100
$19
Metformina, clorhidrato de, tabletas de 1,000 mg
(Glucophage genérico)
100
$47
Naproxeno, tabletas de 500 mg (Naprosyn genérico)
100
$29
Nasarel, rociador nasal al 0.025%, inhalador de 25 g
2
$51
Novolin N 100 u/mL (insulina NPH), frasco de 10 mL
3
$72
Omeprazol, cápsulas de 20 mg (Prilosec genérico)
100
$61
Plavix, tabletas de 75 mg
100
$492
Prednisona, tabletas de 20 mg (Deltasone genérico)
30
$10
Proair HFA, aerosol, inhalador de 8.5 g
1
$34
Simvastatina, tabletas de 20 mg (Zocor genérico)
100
$28
Simvastatina, tabletas de 40 mg (Zocor genérico)
100
$29
Simvastatina, tabletas de 80 mg (Zocor genérico)
100
$38
SMZ-TMP, potencia doble, tabletas de 800/160 mg
(Septra DS o Bactrim DS genérico)
20
$16
Trazodona, clorhidrato de, tabletas de 50 mg (Desyrel genérico)
100
$17
Triamtereno/Hidroclorotiazida, tabletas de 75/50 mg
(Maxzide genérico)
100
$11
3
$122
100
$44
Yasmin, tabletas, ciclo de 28 días
Zolpidem, tartrato de, tabletas de 10 mg (Ambien genérico)
Estas estimaciones de cargos de los miembros son válidas a partir de enero de 2009 y pueden cambiar sin aviso.
Please recycle.
4449-1007-01-r98
8