Servicios de Radiología FORMULARIO PARA

TECH USE ONLY
mL Magnevist
mL Prohance
bottle(s) Gastromark
Injection:
Hand
Servicios de Radiología
FORMULARIO PARA
EVALUAR LA
SEGURIDAD DE UN IRM
Fecha: _______/______/______
Double Bar Code
Patient Label
Power at
eGFR
mL/sec
Date:
TO BE COMPLETED IMMEDIATELY PRIOR TO PROCEDURE:
Correct Patient:
Yes
No
Confirm 2 forms of ID:
Correct Site:
Yes
No
Can include Names, Birthday and MRN
Correct Procedure: Yes
No
Technologist Signature:_______________________________ Date:____/____/____ Time:_______
Nombre: ___________________________________________________________________
Apellido
Fecha de nacimiento:_____/_____ /_____
Edad: ______
Nombre
Estatura: _______
Inicial del 2º nombre
Peso: ________
Se le ha programado un estudio de imágenes de resonancia magnética (IRM). El aparato o escáner de IRM usa campos magnéticos sumamente fuertes que
pueden producir calor, movimiento o corrientes eléctricas en CUALQUIER metal que se encuentre dentro o sobre su cuerpo. ADVERTENCIA: Si usted tiene
cualquier objeto de metal dentro o fuera de su cuerpo, esto puede ser peligroso para usted. Complete este formulario con mucho cuidado y exactitud
1. ¿Ha tenido alguna cirugía en la cabeza
el corazón
la columna vertebral?
2. ¿Ha tenido alguna lesión en el ojo que involucrara un objeto o fragmento metálico?
3. ¿Se ha lesionado alguna vez con un objeto metálico o materia extraña
INSTRUCCIONES
IMPORTANES
(Algún tipo de munición, balines o virutas metálicas, etc.)?
RRe
4. ¿Tiene usted en su cuerpo algún objeto que contenga metal o materia extraña?
Si responde que SÍ, marque la casilla y escriba los detalles:
Clip para aneurisma
Derivación (Shunt) programable
Derivación (Shunt) no programable
Marcapasos cardíaco
Semillas o implantes radioactivas
Desfibrilador cardioversor implantable
Parche con medicamento(quíteselo antes de la IRM)
Implante o dispositivo electrónico
Cualquier materia extraña o fragmento metálico
Stent metalico, Endoprótesis, filtro o
Dispositivo para expansión de tejido
dispositivo metálico espiral
Clips o grapas quirúrgicas
Neuroestimulador, estimulador cerebral profundo
Placa, alambre, clavo, tornillo en el hueso o articulación
Estimulador de médula espinal
Dispositivo intrauterino, diafragma o pesario
Electrodos o alambres internos
Dentaduras postizas o placas parciales (puentes dentales)
Estimulador de fusión o crecimiento óseo
Tatuaje, delineador de ojos o algún otro maquillaje
Implante coclear, otológico u otro implante
en el oído
permanente
Perforaciones corporales de joyas
Bomba de insulina o de otra infusión
Resorte o alambre en el párpado; cerclaje escleral
Bomba implantada para infusión de medicamento
Prótesis auditivas (quíteselo antes de la IRM)
Cualquier tipo de prótesis (ojo, pene, etc.)
Bivona ® Tubo endotraqueal
Prótesis de válvula cardíaca
Puerto de acceso vascular y/o catéter
Extremidad artificial o prótesis
Catéter con termosensor
Catéter epidural Perifix® FX de B Braun
Implante de malla metálica
Catéter de Swan-Ganz o de termodilución
Brazalete electrónico de libertad vigilada (arresto
Implante espiral intracraneal / intravascular
Dispositivo de cámara encapsulada para endoscopia
domiciliario)
Reemplazo de una articulación
Brazalete electrónico de seguridad infantil (quíteselo antes de la IRM)
5. ¿Ha tenido alguna vez problemas con claustrofobia?
6. ¿Ha tenido alguna vez una reacción previa a algún contraste intravenoso
(“tinte radiográfico, para una tomografía computarizada (CT), o IRM’s”)?
7. Si responde que "sí", ¿se ha tomado algún medicamento preventivo?
SÍ
NO
SÍ
SÍ
NO
NO
8. ¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica de tipo mortal?
SÍ
NO
9. ¿Usted tiene un historial de insuficiencia renal aguda o crónica, quimioterapia, diabetes, diálisis, insuficiencia
hepática, hipertensión y / o es mayor de 55 años?
SÍ
NO
10. PARA MUJERES: ¿Es posible que esté embarazada o está dando el pecho?
SÍ
NO
Antes de entrar en el área de
IRM o al cuarto del sistema de
IRM, usted deberá quitarse
todos los objetos metálicos,
los cuales incluyen prótesis
auditivas (audífonos), dentaduras
postizas, placas parciales
(puentes dentales), llaves,
localizador de personas (bíper),
teléfono celular, anteojos,
broches para el cabello,
pasadores para el cabello,
joyería, reloj, alfileres de gancho
(seguros), sujetapapeles, sujeta
billetes, tarjetas de crédito,
tarjetas bancarias, tarjetas con
tiras magnéticas, monedas,
lapicero / plumas, navajas,
cortaúñas, herramientas, ropa
con ganchos metálicos y ropa
con hilos metálicos.
ADVERTENCIA: Ciertos
implantes, dispositivos u
objetos pueden ser peligrosos
para usted y/o pueden interferir
con el procedimiento IRM. No
Entre en el área de IRM o en
la sala de estudios de IRM si
usted tiene alguna duda o
preocupación con respecto a un
implante, dispositivo u objeto
en el interior o exterior de su
cuerpo. ANTES de entrar en el
área de IRM, consulte al técnico
o con el radiólogo especializado
en IRM. EL IMÁN DEL
SISTEMA DE IRM ESTÁ
SIEMPRE PRENDIDO.
NOTE: Tendrá que ponerse
protección para los oídos durante
el procedimiento de IRM para
prevenir posibles problemas o
peligros relacionados con ruidos
fuertes del escáner de IRM.
A mi mejor saber y entender, la información anterior es correcta. He leído y entiendo el contenido de este formulario o alguien me lo ha leído, y he
tenido la oportunidad de hacer preguntas con respecto a la información de este formulario y sobre el procedimiento de la imagen por resonancia
magnética que se me hará.
Firma de la persona que completó el formulario: ______________________ Fecha: _____/_____/_____ Hora: _________
Formulario completado por el:
Paciente
Pariente
Enfermera o médico
Nombre en letra de molde: ________________________________________ Relación con el paciente: _______________________
Revisión 2/2014