Problemas Ortopédicos Frecuentes en Pediatría

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Ped-38
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Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Fernando Lamas
Fecha:
Aprobó
Dr. Gustavo Sastre
Firma
Fecha
27/10
07/11
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Introducción:
Ante un recién nacido, debemos valorar los miembros inferiores en cuanto a su postura,
movilidad, presencia de asimetrías y deformidades.
La función de caminar no se hace de forma instantánea, requiere un aprendizaje. Todos
los niños al principio tienen dificultad para mantenerse en pie y adoptan posturas
anómalas. Anda sin ayuda alrededor de los 12 meses. A esta edad apreciamos una
marcha bipodal de lado, titubeante, aumentando con ello la base de sustentación de las
extremidades inferiores, abriendo los miembros superiores con el fin de conseguir un
mayor equilibrio.
Las alteraciones del andar que aparecen con más frecuencia en los primeros años y que
no deben considerarse patológicas, sino dentro de los límites de la evolución fisiológica
del aparato locomotor se describen en la siguiente figura:
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La exploración de la marcha es fundamental, aunque no siempre es fácil en el niño, quien,
al sentirse observado, corrige, o al menos intenta hacerlo, los trastornos que preocupan a
su familia. En esta exploración es importante valorar la actitud de las rodillas (rótulas si
“miran” hacia dentro o hacia fuera), así como el ángulo del paso, si dirige las puntas de
los pies hacia dentro o hacia fuera.
Debería completarse la exploración de la marcha haciendo andar al niño de puntillas,
sobre los talones, saltar de forma monopodal (a partir de los cuatro a cinco años), así
como hacerle levantar del suelo, donde se le hace sentar.
Si se sospecha asimetría, realizar medición de los miembros inferiores.
Para apreciar la torsión femoral se evalúan las amplitudes de rotación externa e interna
de las caderas. Normalmente, en el niño la amplitud de la rotación externa es igual a la
de la rotación interna (alrededor de 50 grados). Si existe un aumento de la anteversión
femoral se encuentra de manera proporcional un aumento de la amplitud de la rotación
interna y una disminución de la de rotación externa.
La medida de la torsión tibial, valorar el ángulo muslo-pie, con el niño en decúbito
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Es preciso verificar que la rótula se desplaza normalmente (con el niño sentado en la
camilla y las piernas colgando se le hace extender y flexionar la pierna valorando el
trayecto de la rótula).
El examen de los pies:
Eje del talón, talón varo descartar patología neurológica.
Huella (valorar en podoscopio, pies planos, cavos y normales) es fundamental para
descartar que no sea una malformación de ellos la responsable de la alteración de la
marcha, con la que también pueden ir asociados, sobre todo el metatarso varo o aducto y
el pie plano.
El genu varo es fisiológico hasta los dos o tres años, y lo habitual es que estas piernas se
corrijan espontáneamente, e incluso no es infrecuente que pasen de la deformidad en
varo a valgo.
El genu valgo absolutamente fisiológico, suele aparecer a partir de los dos años de edad
para aumentar hasta los tres años y después irse corrigiendo para ir disminuyendo hasta
llegar a la normalización, que siempre es en un discreto valgo hacia los siete-nueve años.
Es patológico cuando hay un ángulo femorotibial de varo mayor o igual a 25º, en la
primera etapa «varoide», y un ángulo femorotibial de valgo, mayor o igual a 15º o con una
distancia intermaleolar superior a 6 cm en la segunda etapa «valgoide».
Como en la mayoría de deformidades, la afectación de una sola pierna o extremidad
suele ser criterio de mayor gravedad.
Objetivos:
Los objetivos de la siguiente guía son establecer recomendaciones basadas en la mejor
evidencia científica disponible, para establecer el diagnóstico y seguimiento de los
problemas ortopédicos frecuentes que con mayor frecuencia se presentan en la
infancia.
Se intentará establecer con la mayor claridad posible los signos de alarma que nos
hacen sospechar las diferentes patologías y poder establecer el diagnóstico y tratamiento
de las mismas.
Síntesis de la evidencia:
PIE PLANO
Se puede definir el Pie Plano como "aquel pie que presenta una deformidad en valgo
del retropié (pronación), asociada generalmente a un hundimiento de la bóveda o
arco plantar en carga, y a una tendencia a la supinación del antepié". Debe existir
una imposibilidad de obtener la eficacia máxima durante la marcha en el momento de la
fase de propulsión.
Durante el apoyo, el astrágalo, en cualquier tipo de pie plano, se desplaza siempre
adelante, abajo y adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del
ligamento interóseo, lo que provoca el valgo o pronación del retropié, que es compensado
por la supinación del antepié. La laxitud de los tendones y ligamentos de la parte interna
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del pie, desestabilizan el arco interno, encontrándonos una parte interna del pie más larga
que la parte externa, y por tanto, aplanada.
Como vemos, deben cumplirse varias condiciones para poder hablar de Pie Plano, pero
podemos asegurar que siempre será un problema menor si, cuando el pie no se apoya en
el suelo, éste adopta un contorno normal.
Etiología:
Muchas son las causas que pueden originar un Pie Plano, y corresponde al Especialista el
descartar la existencia de problemas reales que precisen tratamiento específico. Entre los
diagnósticos diferenciales debemos considerar las enfermedades neurológicas;
retracciones del tendón de Aquiles; sinostosis o fusiones anormales de los huesos del
retropié; enfermedades óseas, reumatológicas o endocrinas; etc. Una vez descartadas
estas posibles patologías, lo cual puede hacerse la mayor parte de las veces con una
sencilla exploración clínica, nos queda LA CAUSA MAS FRECUENTE DE PIE PLANO,
QUE ES EL PIE PLANO LAXO INFANTIL
Se puede considerar que este tipo de pie es FISIOLOGICO, es decir, NORMAL hasta los
4 años de edad, debido a la hiperlaxitud de los ligamentos articulares en esta época de la
vida, y a la persistencia de una almohadilla de grasa en la bóveda plantar del pie, que nos
da la apariencia de un falso pie plano.
De los 4 a los 9-10 años, se trata generalmente de niños con hiperlaxitud, que con
frecuencia presentan también genu valgo y mayor elasticidad articular en general, de
forma que en bipedestación, el niño tiene los pies en eversión y rotación externa, estando
el eje de carga por dentro del dedo gordo. Con frecuencia, al caminar, desvían el pie
hacia dentro, haciendo una marcha en rotación interna que es compensadora, y que se ve
favorecida por el aumento que a estas edades existe del ángulo que el cuello del fémur
forma con el eje de toda la pierna (ángulo de anteversión femoral).
Otros factores, como la obesidad y el sobrepeso, también frecuentes a estas edades,
pueden favorecer el aplastamiento de la bóveda plantar, sin que se trate de un problema
del propio pie (además de favorecer otras alteraciones estéticas en los miembros
inferiores, como el genu valgo).
Diagnóstico:
El examen físico debe descartar totalmente cualquier posibilidad de patología real en el
pie. Por otra parte, todo pie aparentemente plano que se excava cuando el niño se pone
de puntillas o al hacer la flexión dorsal del dedo gordo, va a ser un pie en principio no
problemático, aunque se trate de un Pie Plano.
En este sentido, la exploración física (valorando sobre todo la reductibilidad y la
importancia del valgo del talón) debe complementarse con una visión de la huella plantar
en el Podoscopio; y si aún queda alguna duda, es cuando se puede recurrir al estudio
mediante radiografías, que deben ser de ambos pies y en apoyo, para poder valorar
determinados ángulos de carga necesarios para determinar el tipo de problema real
existente.
Se dejan exploraciones más específicas como la TAC, para problemas concretos
(descartar una sinóstosis o fusión anormal de los huesos del retropié).
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Tratamiento:
Como premisa hay que dejar claro que el que "sufre" el tratamiento (sobre todo si es
innecesario), es el niño, y que por tanto, debemos dejar a un lado la preocupación o las
presiones de los padres para "que se haga algo".
Así, hasta los 4-5 años, no se precisa tratamiento alguno para estos pies planos laxos, ya
que son fisiológicos. Se pueden y se deben dar recomendaciones, en el sentido de:
1. Controlar el Sobrepeso de los niños.
2. Aconsejar la realización de Ejercicios sencillos (Puntillas, Talones, Tomar cosas con los
dedos de los pies).
3. Caminar por terrenos naturales como arena o césped.
4. Normas para uso de un Calzado Adecuado (NO ORTOPEDICO): que tenga un
contrafuerte "Fuerte", que mantenga el talón bien sujeto, y una suela flexible que no
comprima excesivamente el antepié. El calzado fisiológico, debe dejar libres las
articulaciones del tobillo y de los dedos (metatarsofalángicas), y debe mantener el talón
vertical, evitando la desviación en valgo.
A partir de los 5 años de edad, el Pie Plano Laxo Infantil puede ser susceptible de
tratamiento ortopédico mediante plantillas a medida, pero sólo 1 de cada 10 veces suele
ser necesario este tratamiento. En este caso debemos tener presentes que nunca se
deben colocar plantillas en pies doloridos y contracturados, y nunca se colocarán plantillas
antes de los 2 años de edad; y que dichas plantillas deben cumplir una serie de requisitos
para considerarse adecuadas:
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Corregir el valgo del talón y la supinación del antepié.
Se confeccionarán ex profeso para cada pie.
Ser rígida y con el punto más alto en la articulación astrágalo-escafoidea.
Estar libres dentro del zapato y terminar a nivel retrocapital, es decir, a la altura de
las almohadillas plantares anteriores.
• La plantilla debe colocarse dentro de un calzado con contrafuerte rígido (¡no tiene
sentido llevar plantillas con calzado deportivo!); y se alternará su uso con la
práctica de ejercicios de potenciación.
Por todo ello, antes de prescribir plantillas a un niño, hay que estar convencidos de que
realmente las necesita, pues se corre el riesgo de convertir en enfermo, a un niño normal,
aunque sea más «laxo» que otros. El aspecto psicológico del problema también es muy
importante a estas edades, y hay que tener en cuenta que estos niños no suelen tener
ninguna sintomatología en sus pies. No se debe atribuir al pie plano la culpabilidad del
dolor de los pies de estos niños, sin antes descartar causas que sí suelen provocarlos; ni
se pueden culpar a estos pies de que el niño se caiga más o corra menos que sus
amigos.
Por otra parte, hay mucha controversia sobre la efectividad de las plantillas, existiendo
trabajos que demuestran que no influyen en el curso evolutivo del Pie Plano Laxo Infantil;
aunque otros afirmen que mejoran la marcha. Parece que esta última afirmación sí se
mantiene, siendo útiles por ejemplo, en niños que "desgastan" mucho el calzado, pero
debemos considerar que LA PLANTILLA NO VA A CORREGIR NI INFLUIR EN LA
EVOLUCIÓN DEL PIE PLANO LAXO, SOBRE TODO SI NO SE ASOCIAN A LOS
EJERCICIOS DIARIOS ACONSEJADOS, LOS CUALES SÍ SE HA DEMOSTRADO QUE
SON EFICACES.
Si queda claro que no suele ser necesario tratar ortopédicamente estos pies, es lógico
asumir que el tratamiento quirúrgico del Pie Plano Laxo Infantil es excepcional.
Sólo estará indicado:
• Ante un pie plano irreductible.
• En los casos de fracaso del tratamiento ortopédico cuando éste está bien indicado
y se ha realizado correctamente durante 3-4 años.
• En los casos de pies planos secundarios a alguna de las causas o enfermedades
antes referidas.
En cualquier caso, debe esperarse a la segunda infancia para llevarlo a cabo (8-14 años)
debido a la posibilidad de mejoría al aumentar la actividad deportiva y disminuir la laxitud
ligamentosa, y va encaminado a corregir la relación o compás astrágalo-calcáneo.
Hay 4 grandes conceptos a tener presentes cuando nos encontramos ante un Pie Plano:
• No convertir una situación fisiológica en un problema médico.
• No ilusionarse con la eficacia de las Plantillas Ortopédicas.
• Resistirse a las "inquietudes " maternas; y, por supuesto, a las
tentaciones quirúrgicas.
• No olvidar ciertas causas de Pie Plano, como las Sinóstosis o las
enfermedades neurológicas.
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EL NIÑO QUE ANDA DE PUNTILLAS
Se trata, a menudo, de un trastorno temporal durante los primeros meses de la
adquisición de la deambulación, considerando los tres años como edad límite para
considerarlo normal. Si persiste explorar tono muscular (hipertonías), reflejos
osteotendinosos, fatigabilidad muscular (signo de Gowers)
Pie Bot
Se denomina pie bot o pie zambo a toda deformidad congénita permanente del pie, que le
impida apoyar en los puntos normales.
Las cuatro deformidades congénitas más frecuentes del pie son: el pie varo equino, el
metatarso varo, el talo valgo y el astrágalo vertical.
Pie varo equino congénito
El pie varo equino (PVE) es la anomalía congénita más importante observada en el pie.
Si bien su diagnóstico no ofrece dificultad, es difícil de corregir completamente.
Esta compleja patología resulta de la combinación de deformidades como la aducción y
supinación del antepié, varo y equino del talón, y la rotación interna del calcáneo por
debajo del astrágalo. La gravedad de la patología se define de acuerdo con el grado de
rigidez que presenten estas deformidades.
Incidencia.
El PVE es una de las malformaciones congénitas más frecuente. Ocurre en 2 de cada
1000 nacidos vivos. El 50 % de los casos son bilaterales, y el 70 % ocurre en varones.
Etiología.
La causa exacta de esta deformidad es desconocida, pero hay varias teorías propuestas:
1. Factores mecánicos intrauterinos: serían los causales de deformidades leves, que
responden bien al tratamiento incruento.
2. Alteraciones neuromusculares subclínicas:
muchas enfermedades neurológicas congénitas (mielomeningocele, artrogriposis) se
acompañan de PVE. Sin embargo, en el PVE idiopático no se han podido demostrar
hasta ahora alteraciones neuromusculares.
3. Detención del desarrollo fetal: alteración del desarrollo óseo del pie en etapa
embriotiaria.
4. Factores hereditarios: mayor incidencia en has con antecedentes de PVE.
Patología.
El PVE se caracteriza por una displasia ósea generalizada de los huesos del tarso. El
astrágalo es pequeño y deformado. El escafoides no articula con la cabeza del astrágalo,
sino con su cuello. El calcáneo pierde su relación normal con el astrágalo, se encuentra
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en equino y rotado hacia adentro. El antepié acompaña al calcáneo en esta rotación. Los
ligamentos articulares están engrosados y los músculos de la pierna y pie son
hipotróficos.
PIE BOT INVETERADO
Todas estas alteraciones provocan una atrofia generalizada de la pierna y el pie.
Diagnóstico.
El diagnóstico del PVE no ofrece dificultad. A veces puede ser confundido con el
metatarso aducto severo, pero el componente equino del PVE marca la diferencia.
Al examen físico, el pie y la pantorrilla son pequeños. En el talón no se palpa el calcáneo
que está ascendido (equino). El tobillo está en varo y el antepié en aducción y supinación.
Todas estas deformidades pueden ser rígidas e irreductibles, o por el contrario corregirse
con maniobras suaves.
La presencia de un PVE debe llevar a una búsqueda minuciosa de otras anomalías
musculoesqueléticas o neurológicas.
Luego del examen clínico describiremos al PVE como:
l. Tipo flexible: moderado, reductible y con buena respuesta al tratamiento incruento.
2. Tipo rígido: las deformidades no se corrigen. Pueden necesitar tratamiento quirúrgico.
3. Tipo teratológico: asociado a enfermedades neuromusculares como artrogriposis, mielo
meningocele y otros síndromes genéticos (requiere tratamiento quirúrgico).
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Radiología.
En el niño de más de 6 meses de edad es útil para evaluar la gravedad de la deformidad.
Se utiliza la radiografía de frente y perfil con apoyo del pie, donde mediremos los ángulos
astragalocalcáneos y evaluaremos la relación de estos dos huesos con e! resto del pie.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento del PVE es corregir la deformidad manteniendo la movilidad
normal. El pie deberá ser plantígrado con una normal superficie de apoyo sobre el piso.
Debe permitirle al niño usar calzado normal y tener una apariencia aceptable.
Tratamiento incruento.
El tratamiento inicial para todos los tipos de PVE es la corrección progresiva de las
deformidades mediante la aplicación de botas altas de yeso. Se debe comenzar tan
pronto como sea posible luego del nacimiento.
Técnica del enyesado. Se confecciona una bota corta de yeso, corrigiendo la deformidad
con maniobras suaves. Los yesos se cambian semanalmente. En una primera etapa (2 a
4 semanas) se corrige la aducción del antepié. Posteriormente se corrige el equino y el
varo de talón. Este tratamiento se mantiene hasta obtener un pie plantígrado; pasando
luego al uso permanente de una férula de Denis Browne. Esta ortesis mantiene el pie en
flexión dorsal y rotación externa. Cuando el niño comienza la marcha y tiene el pie
corregido, continuará con el uso nocturno de la férula.
Con el tratamiento incruento se consigue una corrección aceptable de las deformidades
en el 60 % de los pacientes. Cuanto menor sea el niño al comienza el tratamiento,
mayores serán las posibilidades de éxito.
Tratamiento quirúrgico.
La edad adecuada para la cirugía es entre los 6 y 8 meses. Para corregir las
deformidades del pie, es necesario liberar las articulaciones y alargar los tendones que
mantienen las relaciones anormales entre los huesos del pie. De acuerdo con la severidad
de estas deformidades puede ser necesario liberar las estructuras posteriores del pie, las
internas o extenderse hacia el lado externo (liberación completa de la articulación
subastragalina).
Pronóstico.
La recidiva de la deformidad es frecuente luego del tratamiento, tanto incruento corno
quirúrgico. Puede ser corregida con la aplicación de nuevos yesos o con operaciones que
pueden incluir resecciones óseas (osteotomías) y, en otros casos leves, trasferencias
tendinosas.
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Esta enfermedad, de por sí recidivante, hace que el niño deba ser controlado hasta la
finalización de su crecimiento.
Metatarso varo
También llamado antepié aducto, es la deformidad congénita más frecuente del pie. El
antepié se encuentra en aducción, el borde externo del pie es curvo, pero el talón es
normal ya que no hay equino.
El tratamiento comienza ni bien se hace el diagnóstico, y consiste en manipulaciones y
botas de yeso. El resultado final es exitoso en la gran mayoría de los casos y es
excepcional la indicación quirúrgica.
Pie talo valgo
Esta deformidad está caracterizada por la desviación permanente del pie en flexión dorsal
(talo) y valgo del talón. En la mayoría de los casos es producido por un vicio de posición
en la vida intrauterina, aunque también se lo ve asociado a otras malformaciones
congénitas.
El tratamiento consiste en la aplicación de férulas en la cara anterior de la pierna, que van
llevando paulatinamente el pie a la posición de flexión plantar.
Astrágalo vertical
También llamado pie plano convexo congénito, es una malformación caracterizada por la
posición verticalizada del astrágalo (como en el pie plano), acompañada de equino del
calcáneo. El pie se presenta sin bóveda plantar, observándose una convexidad en la
planta. El talón es alto, y el dorso del pie se encuentra próximo a la pierna por la
retracción de los músculos extensores.
Puede presentarse como deformidad aislada, pero frecuentemente se acompaña de otras
malformaciones.
El tratamiento ortopédico con yesos no da resultados. El tratamiento quirúrgico debe
realizarse antes de que el niño comience la deambulación, y consiste en la liberación
completa del astrágalo, permitiendo restablecer sus relaciones normales con los demás
huesos del tarso, y la elongación de los tendones retraídos (extensores y tríceps sural).
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NORMAL
METATARSO ADUCTO
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PIE BOT
La luxación recidivante de la rótula.
Habitualmente se debe a una displasia regional que engloba al desarrollo asimétrico de la
rótula con una hipoplasia de la carilla interna, asociándose a una tróclea plana con poca
capacidad mecánica para retener a la rótula y a una asimetría en la tensión de las aletas
rotulianas. Algunas veces encontraremos una asociación a un genu-valgo o a una
alteración torsional de las extremidades inferiores.
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Valoración clínica:
Se debe valorar la hipermovilidad lateral de la rótula provocando un signo de aprehensión
de Smillie que provoca un gran temor en el niño, ya que la rótula puede luxarse.
Mediremos así mismo el ángulo Q, se trata del ángulo formado por una línea que va de la
espina ilíaca ántero-superior al centro de la rótula y otra línea que va del centro de la
rótula a la tuberosidad tibial anterior. Para medir este ángulo colocaremos una toalla
enrollada debajo de la rodilla para que ésta se mantenga en un ángulo de 10º a 20º de
flexión. El diagnóstico de inestabilidad fémoro-patelar en el niño es esencialmente clínico.
El estudio radiológico estándar no mostrará alteraciones salvo en caso de luxación
habitual de la rótula. Puede medirse la congruencia fémoro-patelar con la ayuda de un
TAC que nos informará así mismo de la displasia rotuliana y femoral.
Tratamiento:
El tratamiento deberá ser en principio ortopédico, mediante el uso de ortesis de
contención rotuliana y una fisioterapia progresiva y prolongada. Con cierta frecuencia, en
caso de luxaciones verdaderas de la rótula, el tratamiento será quirúrgico, con el fin de
estabilizar la rótula en su canal troclear y permitir un crecimiento congruente de ambos
huesos.
GENU VARO. Las rodillas divergen - los tobillos convergen. Fisiológico (bilateral) o
Patológico (uni o bilateral)
Se trata de una incurvación de los miembros inferiores a convexidad externa y se
encuentra su punto más extremo a nivel de las rodillas. Es importante saber que el niño,
desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo
que debe ser considerado como fisiológico. Se controla por la separación que existe entre
ambos cóndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 o 4
dedos del examinador). Radiográficamente el entrecruzamiento de los ejes trazados por la
diáfisis de la tibia y el fémur no sobrepasará los 28º (radiografía con carga).
Genu varo Fisiológico
El más frecuente
Bilateral
Hasta los 30 meses aproximadamente
6 cm de separación IC ( 3 dedos del examinador)
Se deberán obtener, en lo posible, datos familiares directos y aspecto social del niño.
Si los controles de medición superan los reconocidos como normales o la deformidad
persiste por encima de los 36 meses, se deberá realizar un diagnóstico diferencial con
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el raquitismo carencial de vitamina D, el raquitismo hipofosfatémico (Síndrome de
Fanconi), la enfermedad de Blount (alteración del cartílago de crecimiento interno de la
tibia) generalmente unilateral, malformaciones congénitas, osteoartritis, etc.
La mayoría de los genu varo que el pediatra examina en su consultorio, son de índole
fisiológicos y deberá tranquilizar a los padres, manifestándoles que la deformidad irá
paulatinamente corrigiendo con el tiempo dando luego lugar a un genu valgo; de lo
contrario, se plantearán dudas que llevarán a los padres a consultar directamente con un
ortopedista.
El genu varo fisiológico no merece ningún tratamiento. El genu varo patológico, sea
idiopático o por causas específicas, requiere un tratamiento quirúrgico, en lo posible en la
preadolescencia, mediante epifisiodesis u osteotomías de fémur, o de tibia y peroné.
Genu valgo. Las rodillas convergen y los tobillos divergen. Fisiológico (bilateral) o
Patológico (uni o bilateral)
La desviación de ejes de los miembros inferiores es sentido contrario al del genu
varo, en donde las rodillas tienden a converger y las piernas se separan (rodillas
encontradas o piernas en X).
Se distinguen dos tipos de Genu valgo: uno articular que responde a un hecho
absolutamente fisiológico y otro esquelético, secundario a diferentes causas.
Genu Valgo Articular o fisiológico
Entre los 3 y los 7 años existe un genu valgo considerado como fisiológico, que no debe
superar los 6 cm de separación intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del
examinador). Esto obedece a la hiperlaxitud articular que el niño presenta en el curso del
desarrollo y a esa edad. Examinándolo en decúbito dorsal y colocando sus miembros
inferiores extendidos, podrán ponerse en contacto los maléolos tibiales entre sí, sin
ningún tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra
que se está en presencia de un genu valgo articular, fisiológico y que no merece
tratamiento alguno. Debe tranquilizarse a los padres sin dejar de reconocer que la
deformidad existe pero explicándoles que con el tiempo se irá corrigiendo.
Genu Valgo Fisilógico
El más frecuente
Bilateral
Desde los 3 a los 7 años aproxim.
6 cm de separación IM ( 3 dedos del examinador)
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Genu Valgo Esquelético o patológico.
En el Genu valgo esquelético, los niños no pasan por la etapa normal de genu varo y por
el contrario se constata desde el comienzo de la marcha un genu valgo que se irá
acrecentando con el desarrollo. El relato de los padres dirá que su hijo es torpe, que cae
con frecuencia y suelen tener en su corta historia, ruptura de dientes y heridas en sus
pómulos mentón o arcos superciliares; referirán también que piden ser llevados en sus
brazos, que se cansan rápidamente al caminar y que cuando son llevados de la mano,
fácilmente trastabillan y deben ser sostenidos para evitar la caída. Estas se deben
justamente al choque de rodillas en cada paso que el niño realiza y que los desestabiliza.
Cuando la separación bimaleolar supera los límites de la normalidad se puede apreciar, si
se traza una plomada desde el centro de la cabeza femoral, que ésta no finalizará en el
pie y todo el peso será soportado por las rodillas y en especial por el compartimiento
externo.
Si esta deformidad persiste en el tiempo, es fácil imaginar que conducirá en etapas de la
adultez a una severa artrosis de rodillas que obligará a su reemplazo protésico.
Generalmente estos pacientes presentan un retropie en valgo (talones hacia adentro) que
debe considerarse como un hecho compensador.
La Radiografía de grandes ejes y con el niño parado, mostrará que el ángulo entre el eje
femoral y el de la tibia supera los 5º considerado como normal, es decir que aún en el
adulto debe aceptarse un genu valgo residual. En la etapa adolescente se podrá apreciar
en la radiografía un mayor tamaño del cóndilo femoral interno con respecto al externo.
Tratamiento
El manejo terapéutico en las etapas tempranas consistirá en la indicación de un calzado
con contrafuerte rígido y la colocación de un realce interno en el taco, comenzando con 3
mm en los niños pequeños para ir aumentándolo progresivamente con el tiempo, no
debiendo superar los 10 mm. El objetivo de este tratamiento radica en mejorar la marcha,
evitar las caídas y brindar mayor confort en el niño.
En los casos severos y a la edad de 12 o 13 años cuando existe una separación
intermaleolar de 16 cm o más (8 o 9 dedos del examinador) será necesaria una indicación
quirúrgica, previa solicitud de una edad de madurez ósea del paciente, porque con el
tiempo, este deseje estructurado conducirá a una segura artrosis de ambas rodillas, en
especial del compartimiento externo.
Las técnicas más utilizadas para el tratamiento quirúrgico son la epifisiodesis temporaria y
la osteotomía de fémur y/o tibia y peroné.
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Bibliografía:
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