Posición del paciente quirúrgico

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Posición del paciente
quirúrgico
Anastassia Grigorieva, MD * Jamie Murphy, MD
La colocación apropiada del paciente quirúrgico es crítica. Las lesiones por posicionamiento
varían en severidad desde abrasiones de piel a neuropatías periféricas, úlceras de presión que no
cicatrizan y ceguera.
El hábito
tabáquico
perioperatorio
está asociado con
una incidencia
incrementada
de neuropatías
postoperatorias,
presumiblemente
debido a
los efectos
vasoconstrictores
de la nicotina.
1) Visión general
a) El posicionamiento apropiado del paciente quirúrgico requiere un balance
cuidadoso de la exposición óptima del campo quirúrgico sin someter al paciente a
un posicionamiento inapropiado.
b) Cada posición quirúrgica (supina, prona, litotomía y lateral) presenta sus propios
riesgos y desafíos.
c) El conocimiento de las complicaciones potenciales del posicionamiento y su
reconocimiento oportuno son críticamente importantes para un resultado
exitoso de cualquier procedimiento quirúrgico.
2) Factores que afectan el posicionamiento (Tabla 5-1)
a) Las complicaciones derivan del mal posicionamiento del paciente durante la
cirugía dependiendo de factores del paciente y ajenos al paciente.
b) Aunque la mayoría de estos factores (por ej., tipo de procedimiento, edad
o género del paciente) no pueden ser modificados, el reconocimiento de los
pacientes que están en riesgo adicional para complicaciones del posicionamiento
debe alertar al anestesiólogo para tomar precauciones extras.
c) Estos pacientes son típicamente mayores de 70 años de edad, obesos mórbidos
(IMC > 40), delgados, pequeños de estatura, tienen pobre estado nutricional
preoperatorio o historia de diabetes o enfermedad vascular.
3) Pautas generales de posicionamiento (1-4)
a) La colocación apropiada del paciente balancea la necesidad de adecuada
exposición del campo quirúrgico y prevención de lesiones por el posicionamiento.
b) El posicionamiento óptimo se alcanza cuando:
Tabla 5-1
Factores de riesgo que afectan el posicionamiento del paciente
Factores externos
Factores del paciente
Tipo de procedimiento
Edad del paciente
Duración del procedimiento
Altura del paciente
Tipo de anestesia
Peso del paciente
Equipos que afectan la posición del paciente
Estado nutricional
Falta de condición física
Otras condiciones preexistentes
34 Es responsabilidad
del equipo
completo de
quirófano
asegurar el
posicionamiento
apropiado del
paciente.
En la posición
prona, los
ojos deben
ser liberados
de presión
y revisados
frecuentemente.
i) Un adecuado riego arterial y flujo venoso son mantenidos para todo el
cuerpo
ii) Los nervios son protegidos de presión o estiramiento indebido
iii) Las prominencias óseas son acolchadas
iv) Los sistemas circulatorio y respiratorio están mínimamente comprometidos
v) Se logra exposición máxima del campo quirúrgico
4) Pautas de posicionamiento
a) Supina
i) Usada para cirugía abdominal, pélvica, corazón abierto, cabeza y cuello y la
mayoría de las extremidades.
ii) El acolchado debe ser aplicado a los talones, codos, rodilla, columna
vertebral y occipucio.
iii) Para evitar alopecia por presión, rotar periódicamente la cabeza del paciente,
especialmente durante los casos prolongados.
iv) Para evitar lesiones del plexo braquial, las extremidades superiores deben
estar abducidas a < 90 grados con las manos y los antebrazos en una
posición neutral o supinada.
v) La vía IV y las llaves de paso que contactan la piel deben ser acolchadas.
vi) Para la posición de Trendelenburg, un colchón no deslizante es
recomendado para evitar que el paciente se deslice en dirección cefálica.
1. La posición de Trendelenburg puede causar compromiso cardiovascular
y/o respiratorio.
2. Los pacientes pueden desarrollar edema significativo de la cara y la vía
área superior.
b) Prona (Fig. 5-1)
i) Usada para cirugía de columna posterior, cráneo, nalgas, perirrectal y
extremidades inferiores.
ii) El paciente es típicamente colocado en esta posición por una banda
deslizante después de ser anestesiado.
iii) El alineamiento corporal apropiado del paciente debe ser mantenido
mientras giramos el paciente de la posición supina a la prona con especial
atención a las mamas, genitales masculinos, brazos, piernas y columna
cervical.
iv) Los brazos son generalmente mantenidos < 90 grados.
v) Los ojos deben estar libres de presión y revisados frecuentemente.
vi) Para evitar la tensión en la columna cervical, deben existir, al menos, dos
traveses de dedo entre el mentón y el tórax.
c) Litotomía (Fig. 5-2)
i) Usada para cirugía ginecológica y urológica.
ii) Cuando colocamos y retiramos al paciente de esta posición, ambas piernas
son movidas simultáneamente para evitar la tensión de la columna lumbar.
iii) Las caderas son flexionadas 80 a 100 grados del tronco, y las piernas son
abducidas 30 a 45 grados de la línea media.
iv) Las extremidades inferiores son acolchadas para evitar la compresión contra
los estribos y lesionar el nervio peroneal común.
v) Las manos y los brazos deben ser colocadas lejos de la cama para impedir las
lesiones por aplastamiento durante la manipulación de la sección de pie de la
mesa de operaciones.
vi) Esta posición puede incrementar la presión intraabdominal resultando en un
retorno venoso obstaculizado al corazón.
d) Lateral (Fig. 5.3)
i) Usada para cirugía torácica, retroperitoneal y de caderas.
ANESTESIOLOGÍA
5 | Posición del paciente quirúrgico 35
36 Introducción a la anestesiología
Figura 5-1
Posición prona clásica
A: Mesa plana con brazos relajados extendidos al lado de la cabeza del paciente. Los rollos torácicos paralelos
extendidos desde justo caudal a la clavícula hasta más allá del área inguinal, con almohadas sobre los extremos
pélvicos, codos y rodillas están acolchadas y las piernas se doblan en las rodillas. La cabeza se girará hacia una espuma
en forma de C que libera los ojos hacia abajo y las orejas de la compresión. B: La misma postura con los brazos
cómodamente retenidos a lo largo del torso. C: Mesa flexionada para reducir la lordosis lumbar; se colocan bandas
subglúteas después de que las piernas son descendidas para proporcionar empuje cefálico y evitar el deslizamiento
caudal. Reproducido de Warner MA, Patient positioniong and related injuries. En Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
eds. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2009:793-814, con permiso.
ii) El paciente es típicamente colocado en esta posición después de ser
anestesiado en la posición supina.
iii) La cabeza y el cuello del paciente deben ser mantenidos en posición neutral
para evitar la lesión a la columna cervical y el plexo braquial.
5 | Posición del paciente quirúrgico 37
Posición de litotomía estándar con apoyo de extremidades «candy cane»
ANESTESIOLOGÍA
Figura 5-2
Los muslos son flexionados aproximadamente 90 grados en el abdomen; las rodillas son flexionadas lo suficiente
como para llevar las pantorrillas paralelas a la sección del torso de la mesa. Los brazos son retenidos en la mesa,
cruzados en el abdomen o bien pegados a los lados del paciente. De Warner MA. Patient positioniong and related
injuries. En Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins, 2009:793-814, con permiso.
Figura 5-3
Posición decúbito lateral estándar
La disposición del apoyo de cabeza apropiado, rollo axilar y almohada de piernas son mostrados en la figura inferior.
La pierna del lado de abajo es flexionada en la cadera y la rodilla para estabilizar el torso. Las bandas y almohadas de
retención para el nervio peroneal mirando hacia abajo no son mostradas. De Warner MA. Patient positioniong and
related injuries. En Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins, 2009:793-814, con permiso.