Endocrinología reproductiva - 2014

Endocrinología reproductiva - 2014
Afiliados de planes con deducible, servicios cubiertos
Bienvenido al Departamento de Endocrinología Reproductiva de Kaiser
Permanente Colorado. Para ayudarlo a prepararse para su visita, creamos la lista a
continuación con los costos estimados posibles, los cuales se basan en los
servicios comunes de nuestro departamento.
Las estimaciones a continuación se basan en procedimientos típicos que se realizan en el Departamento de Endocrinología Reproductiva.
* Usted podrá ser responsable por algunos o todos estos cargos según su tipo de plan y beneficio.
Para conocer más sobre los planes con deducible, visite: kp.org/deductibleplans
Servicio
Código CPT
Rango de costo
Consulta inicial (60 min.)
99205
$290.25
Visita al consultorio (seguimiento, 15 min.)
99213
$103.89
Tratamiento ciclo A - Sin medicamentos ni medicamentos
orales
99214
$152.45
Servicios del proveedor
84702
$31.26
Beta HCG
82670
$58.00
Estradiol
83002
$38.44
LH
84114
$32.33
Progesterona
58322
$131.63
Inseminación intrauterina (preparación)
58323
$23.92
Inseminación intrauterina (lavado de esperma)
Tratamiento ciclo B - Medicamento inyectable
Servicios del proveedor
99214
$152.45
Beta HCG
84702
$31.26
Estradiol
82670
$58.00
Progesterona
84114
$32.33
Inseminación intrauterina (preparación)
58322
$131.63
Inseminación intrauterina (lavado de esperma)
58323
$23.92
Ultrasonido transvaginal
76830
$121.98
Tratamiento ciclo C - Inseminación artificial
Inseminación intrauterina (preparación)
58322
$131.63
Inseminación intrauterina (lavado de esperma)
58323
$23.29
Ultrasonido transvaginal
76830
$121.98
100% responsabilidad del afiliado
Inmunidad hepatitis A
86708
$25.72
Hepatitis C AB
86803
$29.63
Hepatitis BsAg
87340
$21.44
VIH-1,VIH-1/2
86703
$20.70
Reagina plasmática rápida (RPR)
86592
$8.86
Nota: Si tiene preguntas sobre costos relacionados con la atención que recibe en un consultorio médico de Kaiser Permanente, o si tiene
consultas sobre las opciones de plan de pago, llame a Orientación Financiera al 303-338-3025 (TTY: 1-800-659-2656), de lunes a
viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.
Su cargo real puede variar según la duración de la visita y la gravedad de la dolencia, las pruebas adicionales, los análisis de laboratorio
que ordenó su médico, el tipo de diagnóstico, su deducible y del estado de sus gastos directos máximos de su bolsillo en el momento de su
visita.
Para más información sobre los beneficios de su plan o preguntas sobre la cobertura, comuníquese con Servicio al afiliado al 303-338-3800
(TTY: 303-338-3820) de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m.
* Estas estimaciones aplican a tipos de plan con deducible (DHMO, HDHP) y, generalmente, no aplican a los tipos de planes HMO, PPO,
Punto de servicio (POS), Medicare o fuera del área. Las tarifas estimadas que se enumeran anteriormente son válidas desde el 1/1/2014 y
están sujetas a cambio sin previo aviso.
Actualizado (1/27/2014)(RP)
Endocrinología reproductiva - 2014
Afiliados de planes con deducible, servicios cubiertos
Bienvenido al Departamento de Endocrinología Reproductiva de Kaiser Permanente
Colorado. Como aliado de su salud, estamos comprometidos a proveerle con el máximo
nivel de servicio durante su visita. Para ayudarlo a prepararse para su visita, creamos la lista
a continuación con los códigos comunes de nuestro departamento que seleccionará su
proveedor y que le ayudarán a prepararse para su próxima cita.
Tipo de servicio
Anticuerpos anticardiolipinas
ANA
AMH
Tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT)
Beta HCG
Anticuerpo clamidia
Análisis cromosómico - cultivo de tejido
Análisis cromosómico - conteo 15 a 20 células
Informe citológico o molecular
Dehidroepiandrosterona (DHEAS)
Estradiol
Canalización de tubo falopiano
Hormona foliculoestimulante (FSH)
Tolerancia a la glucosa - 2 horas
HgAC
Código
CPT
86147
86038
83520
85730
84702
86256
88230
88262
88291
82626
82670
58345
83001
82947
83036
Costo
c/beneficio
Costo
s/beneficio
$31.73
$38.08
$25.10
$31.02
$26.88
$32.26
$12.46
$14.95
$31.26
$37.51
$28.74
$34.49
$76.54
$91.85
$258.71
$310.45
$46.12
$55.34
$52.46
$62.95
$58.00
$69.60
$424.45
$509.34
$38.57
$46.28
$8.14
$9.77
$20.14
Histerosalpingografía (205878)
HSG
Histeroscopia
HYSTSC Bx Endometrio y Poli PC + D&C
74740
58340
58555
58558
$127.12
$2417 (source
error?)
$152.54
$183.66
$220.39
$467.48
$560.98
$608.95
$730.74
Histerosonograma
Lap ABD Peritoneo y Omentum con/sin cepillado o
lavado
LH
Suero de embarazo
Progesterona
Prolactina
RVVT
Análisis de semen
Testosterona
Perfil tiroideo
Prueba de tiroides (TSH)
Ultrasonido transvaginal
58340
49320
$183.66
$220.39
$493.83
$592.60
83002
84703
84144
84146
85612
89320
84403
84439
84443
76830
$38.44
$46.13
$14.50
$17.40
$32.33
$38.80
$40.23
$48.28
$19.87
$23.84
$25.02
$30.02
$53.59
$64.31
$16.91
$20.29
$34.88
$41.86
$121 98
$146 38
Actualizado (1/27/2014)(RP)