Universidad Nacional de Tucumán – Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Tucumán – Facultad de Medicina
CARRERA DE ESPECIALIZACOIN EN ENDOCRINOLOGIA
Apellido y Nombres:_____________________________________________________________
Número de Documento de Identidad:________________________________________________
Teléfono particular:_______________________Teléfono celular:_________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________
Ciudad:_______________________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento:______________________________________________________
Correo electrónico:______________________________________________________________
Universidad que expidió el diploma:________________________________________________
Año de Egreso:_________________________________________________________________
Residencia completa en:__________________________________________________________
Certificado en Endocrinología:_____________________________________________________
Concurrencia en Endocrinología:___________________________________________________
Hospital o Servicio donde presta funciones:___________________________________________
Domicilio laboral:_______________________________________________________________
Teléfono laboral:________________________________________________________________
Firma:_________________________
Aclaración:_____________________