Van H - Aesthetic Dental Center

Aesthetic Dental Center
Registracion para Nuevo Pacientes
Nombre del paciente__________________________ Nombre preferido________________
Fecha de Nacimiento ___________________ Edad _________
1.
Hombre
Mujer
¿Cuál es la razón principal de su visita hoy?
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2.
¿Tiene alguna molestia dental en este momento?
SI
NO
Si la respuesta es si, que lado de su boca le duele?_________________________
3.
¿Cómo obtuvo información sobre nuestra clínica?
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4.
¿Cuándo fue la última vez que tuvo un chequeo dental?
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5.
¿Cómo ha sido sus experiencias dentales en el pasado?
___ Excelente ___ Bueno
___ Aterradora/dolorosa ___ Perturbadora
Si fue aterradora o perturbadora, por favor explique:
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6.
¿Está usted satisfecho con la apariencia de su sonrisa?
SI
NO
En caso negativo, ¿por qué no? __________________________________________
7.
¿Le gustaría que su dentadura fuera más blanca?
8.
¿Le gustaría que su dentadura fuera recta?
9.
¿Qué días y horas son más convenientes para usted?
SI
NO
SI
NO
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USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE
NOTAS:
Profesión / grado en la escuela:
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Número de hijos / hermanos en la familia:
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Recientes cambios en la vida personal:
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