cáncer de mama triple negativo oculto

CÁNCER DE MAMA TRIPLE NEGATIVO OCULTO
AUTOR PRINCIPAL
MARINHA COSTA RIVAS
HOSPITAL XERAL DE VIGO. PONTEVEDRA
COLABORADORES
NOELIA GARCÍA CID, ANA ALONSO HERRERO, SUSANA GÓMEZ GARCÍA, NOEMÍ DE DIOS ÁLVAREZ
SUPERVISIÓN
ISAURA FERNÁNDEZ PÉREZ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Mujer de 53 años que consulta en abril de 2013 por autopalpación de adenopatía inguinal izquierda de
4-6 meses de evolución.
Como antecedentes personales destaca seguimiento en Ginecología por un nódulo en la mama
derecha extirpado en 2008, sin datos de malignidad y control posterior con mamografías negativas (la
última en marzo de 2011).
Exploración física
A la exploración física se palpan adenopatía supraclavicular izquierda, adenopatía axilar izquierda y
conglomerado inguinal izquierdo. Mamas sin nódulos palpables. Resto sin hallazgos patológicos.
Pruebas complementarias
» Su médico de Atención Primaria solicita una TC toracoabdominopélvica, que objetiva múltiples
lesiones líticas óseas y adenopatías de predominio en el hemicuerpo izquierdo, sin evidenciar tumor
primario.
» Se procede a su ingreso para completar el estudio. La gammagrafía ósea confirma la afectación
metastásica ósea axial y apendicular.
» Se solicitan mamografía y RM mamaria, que no muestran alteraciones.
» El 23 de abril de 2013 se realiza biopsia con aguja gruesa de adenopatía inguinal izquierda, con
resultado de anatomía patológica definitivo: "pequeños fragmentos de tejido de aspecto fibroso
masivamente infiltrados por regueros de células neoplásicas constituidos por células de núcleo
redondeado con nucléolo prominente y citoplasma amplio y bien definido, que no forma glándulas ni
muestra diferenciación escamoide. En el estudio IHQ realizado se observa expresión intensa de CAM
5-2, AE1, AE3 y GCDFP-15. LC, CK 20, RE, RP, cadherina E y S-100 negativas. No se reconoce tejido
linfoide. Orienta hacia carcinoma indiferenciado de origen mamario".
Diagnóstico
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Se remite a consultas de Oncología y se decide completar el estudio IHQ, con TTF 1 y CK5 que
resultan negativas. Se solita Her-2 (++ [FISH no amplifica]).
Se estima que se trata de un carcinoma mamario triple negativo estadio IV de inicio.
Tratamiento
Se plantea tratamiento secuencial con antraciclinas y taxanos. Primer ciclo de antraciclinas el
27/5/2013, con respuesta parcial del 50% de enfermedad ósea y ganglionar tras cuatro ciclos. Dadas la
buena respuesta y la tolerancia se decide continuar con antraciclinas liposomales.
En la TC de octubre 2013 se describe la práctica desaparición de las adenopatías axilares y
retroperitoneales, la disminución de la adenopatía inguinal izquierda a 1 cm (previamente medía 2,3
cm) y lesiones óseas sin cambios.
El 5/11/2013 inicia paclitaxel en esquema semanal, con enfermedad metastásica ósea estable tras tres
ciclos. Completa hasta cuatro ciclos y se mantiene desde febrero de 2014 con denosumab (por
reacción al ácido zoledrónico).
Evolución
En la TC del 12/5/2014 se describe la aparición de un nódulo hipercaptante de 1 cm en la mama
izquierda y una masa ovárica izquierda de 6 cm de nueva aparición con líquido peritoneal, continuando
las lesiones óseas en respuesta parcial.
Se decide solicitar una ecografía mamaria y valoración por Ginecología. El 20/6/2014 se realiza
laparotomía exploradora. Se visualiza una masa ovárica izquierda de 6 cm multinodular y dura. Se
realiza anexectomía bilateral, con resultado AP de carcinoma metastásico de origen mamario en ambos
anejos y en la trompa de Falopio izquierda.
Se realizan también una RM mamaria y una biopsia guiada por ecografía del nódulo, con resultado
positivo para carcinoma de mama triple negativo.
Inicia tratamiento en segunda línea con carboplatino-gemcitabina el 9/7/2014, recibiendo tres ciclos.
Presenta deterioro progresivo de la función renal, por lo que en septiembre se solicita una ecografía
renal que objetiva dilatación de ambos sistemas excretores. Se completa el estudio con una TC que
confirma dicho hallazgo secundario a progresión de la enfermedad pélvica. Se solicita valoración por
Urología para la colocación de doble J, que no resulta posible, por lo que se procede a la colocación de
nefrostomía percutánea izquierda.
Ante la progresión, se decide iniciar tratamiento con eribulina, que inicia el 28/10/2014, con buena
tolerancia. En febrero de 2015 aparece una lesión en el párpado inferior izquierdo que se valora en
Dermatología y se biopsia en abril de 2015, con resultado de metástasis de carcinoma mamario.
Actualmente, ante la no evidencia de progresión a otros niveles, mantiene tratamiento con eribulina
(diez ciclos hasta momento actual), con buena tolerancia clínica y estado general mantenido.
Discusión
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El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en las mujeres y globalmente es la primera causa de
mortalidad por cáncer. Además, es la principal causa de muerte en mujeres entre 40 y 49 años1.
El cáncer de mama triple negativo es un subtipo que se caracteriza IHQ por no presentar receptores
hormonales (estrógenos y progesterona) y por Her-2 + o ++ sin amplificación por FISH. Supone el 20%
de los tumores de mama y se suele presentar en mujeres más jóvenes, asociado a mutaciones BRCA1
y con peor pronóstico que los demás subtipos por mayor agresividad biológica y ausencia de
tratamiento diana y hormonal1.
El diagnóstico por mamografía no es tan preciso como en los tumores con receptores hormonales, es
habitual el diagnóstico de intervalo o precisa incluso RM. En nuestro caso, el primario permanece oculto
incluso en la RM hasta la recidiva2,3.
Los lugares de metástasis también son diferentes, con más avidez por el SNC y menos por el hueso.
Las metástasis cutáneas y en las serosas y el ovario son poco frecuentes y, de estar descritas, se
asocian a histología lobulillar5. Es importante la rebiopsia a la progresión o recidiva por si cambia el
subtipo histológico (hasta en un 20% de los casos, menos frecuente en triple negativos, como muestra
nuestro caso) por selección clonal por los efectos del tratamiento sobre cepas menos sensibles4.
Este caso clínico muestra una enfermedad con una evolución fuera de lo común desde el principio, con
buena respuesta al tratamiento inicial pero explosión metastásica posterior en lugares inusuales. Es
necesario identificar factores pronósticos para poder clasificar a estas pacienes en subgrupos con
diferente agresividad.
El arsenal terapéutico de estas pacientes es más limitado, lo que, unido a su mayor agresividad,
empeora el pronóstico. Es importante el estudio de vías moleculares para lograr identificar nuevas
dianas terapéuticas y mejorar las opciones de tratamiento. En este sentido, los nuevos estudios con
antiangiogénicos, inhibidores de PARP y de EGFR, e incluso con el papel de la inmunoterapia en estos
tumores, abren una importante vía de futuro6.
Bibliografía
1. Anders CK, Carey LA.. Epidemiology, risk factors and the clinical approach to ER/PR negative,
HER2-negative (Triple-negative) breast cancer. [Internet] UpToDate. Don S Dizon, 2015
2. Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS.. Triple-negative breast cancer. [Prensa] New Engl J Med.
Jeffrey M. Drazen, 2010
3. Dent R, Trudeau M, Pritchard KI, et al.. Triple-Negative Breast Cancer: Clinical Features and Patterns
of Recurrence. [Internet] Clinical Cancer Research. Eric H. Rubin, 2007
4. Simmons C, et al.. Does confirmatory tumor biopsy alter the management of breast cancer patients
with distant metastases?. [Internet] Annals of Oncology. Jean-Charles Soria, 2009
5. De Giorgi, Grazzini, Alfaioli, et al.. Cutaneous manifestations of breast carcinoma. [Internet]
Dermatologic Therapy. Michael D. Tharp, 2010
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6. Alluri P, Newman LA.. Basal-Like and Triple-Negative Breast Cancers : Searching for Positives
Among Many Negatives. [Internet] Surgical Oncology Clinicals of North America. Nicholas J. Petrelli,
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Figura 1: Imagen 1. Lesión cutánea metastásica.
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