Sección III Intestino - Elsevier Instituciones
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Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas Sección III Intestino Capt. 13.indd 145 13/12/10 17:04:30 Capt. 13.indd 146 13/12/10 17:04:30 Sección III 13 Seudobstrucción intestinal, íleo y obstrucción A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN 147 La característica común de estos trastornos es un fallo en progresión anterógrada del contenido intestinal, bien por falta de permeabilidad de la luz intestinal bien por un fallo en la capacidad propulsiva de la pared del intestino. Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz. Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularización del intestino. Íleo paralítico El íleo paralítico es un fallo en la propulsión intestinal que aparece de forma aguda en ausencia de obstrucción mecánica; es secundario a diversas causas y afecta a la contractilidad intestinal (tabla 13-1). Seudobstrucción crónica intestinal La seudoobstrucción crónica intestinal es un cuadro clínico bien caracterizado. Se debe a un fallo en la capacidad propulsiva del intestino y puede ser debido a una miopatía o una neuropatía visceral. Tabla 13-1 Causas de íleo paralítico Cirugía abdominal Trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia, hiponatremia) Fármacos (opiáceos, fármacos colinérgicos, fenotiazinas) Procesos intrabdominales (perforación, diverticulitis) Hemorragia retroperitoneal (rotura de aneurisma abdominal) Procesos inflamatorios retroperitoneales (pancreatitis aguda, pielonefritis) Isquemia intestinal Enfermedad torácica (neumonía, infarto agudo de miocardio) Sepsis Capt. 13.indd 147 13/12/10 17:04:30 III. Intestino Tabla 13-2 Causas de seudobstrucción crónica intestinal secundaria Enfermedades que afectan a la musculatura lisa: – Enfermedades del colágeno – Distrofias musculares – Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, infiltración linfomatosa) Enfermedades neurológicas: – Ganglioneuromatosis intestinal – Enfermedad de Chagas – Enfermedad de Parkinson – Pandisautonomía, síndrome de Shy-Drayer – Accidente cerebrovascular y neoplasias 148 Enfermedades metabólicas: – Hipertiroidismo – Diabetes mellitus – Hipoparatiroidismo – Porfiria aguda intermitente Fármacos: – Narcóticos – Antidepresivos tricíclicos – Anticolinérgicos Miscelánea: – Gastroenteritis eosinofílica – Enteritis rádica Miopatía visceral. Se produce un fallo en la contractilidad (contracciones débiles e inefectivas) de la pared intestinal por una afectación de la musculatura lisa del intestino. Se caracteriza por presentar cambios que consisten en degeneración de las células musculares lisas y reemplazamiento por tejido fibroso o por la existencia de un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario que infiltra las capas musculares. Puede asociarse a afectación de la musculatura lisa de otras localizaciones como el tracto urinario Neuropatía visceral. Se produce una desorganización de la contractilidad intestinal debida a una variedad de procesos, que pueden afectar a cualquier eslabón de la regulación nerviosa del intestino desde el plexo mientérico al sistema nervioso central. La neuropatía visceral se puede limitar al tracto gastrointestinal o asociarse a alteraciones en el sistema nervioso central o autónomo. Se caracteriza por presentar unas contracciones eficaces, pero con un patrón desorganizado y no propulsivo. Cuando afecta al sistema nervioso entérico se caracteriza por cambios degenerativos con alteraciones en el número o en la morfología de las neuronas del plexo mientérico rodeadas o no de infiltrado inflamatorio. Tanto las miopatías como las neuropatías pueden dividirse, en cuanto al tipo de presentación, en familiares o esporádicas, y, en cuanto a la etiología, en primarias o secundarias, si el trastorno gastrointestinal forma parte de un proceso sistémico (tabla 13-2). En ocasiones pueden ser segmentarias, como en los casos de megaduodeno, pero suelen afectar al intestino delgado y/o al colon de forma global. Capt. 13.indd 148 13/12/10 17:04:31 Seudobstrucción intestinal, íleo y obstrucción CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Estos trastornos producen unas manifestaciones similares de dificultad de tránsito intestinal, que pueden ser agudos o crónicos. El problema en estos pacientes es determinar cuál es la causa del cuadro, y los criterios diagnósticos dependen de la forma de presentación de signos y síntomas de obstrucción intestinal en ausencia de oclusión de la luz. Criterios diagnósticos en los cuadros agudos Estos pacientes presentan un cuadro de detención del tránsito intestinal con distensión y timpanismo abdominal, y el proceso diagnóstico sigue una serie de pasos. Valoración clínica 149 El íleo adinámico cursa con detención del tránsito, distensión abdominal, vómitos y ausencia de ruidos intestinales a la exploración. Los pacientes presentan molestia abdominal por la distensión, pero no dolor de tipo cólico. El íleo adinámico se produce generalmente de forma refleja por un proceso irritativo y el proceso de base suele resultar evidente. Las causas más frecuentes son los procesos intrabdominales con irritación peritoneal, y aquí cabría incluir el íleo asociado a cuadros de abdomen agudo y el íleo postoperatorio. Otras causas pueden ser procesos retroperitoneales (hematoma, traumatismos vertebrales, afecciones urológicas), procesos torácicos (neumonías basales, traumatismos costales, infarto de miocardio), alteraciones humorales (hipopotasemia) y fármacos (especialmente los que afectan al sobre el sistema nervioso autónomo). A veces la relación causal no se establece a primera vista, como ocurre en caso de traumatismo vertebral. Un caso especialmente frecuente es el íleo postoperatorio. Tras una intervención abdominal, sobre todo si se actúa sobre el tubo digestivo, se produce un período de parálisis intestinal transitoria. A veces este cuadro se prolonga más de 24-48 h, lo que constituye el íleo postoperatorio. Los episodios agudos de seudobstrucción intestinal se manifiestan como un cuadro agudo de obstrucción intestinal con cierre intestinal, distensión y dolor abdominal, náuseas y vómitos, y generalmente precisa ingreso hospitalario de urgencia. Después de un tratamiento conservador con aspiración nasogástrica e hidratación intravenosa, el cuadro suele evolucionar favorablemente. Pueden existir antecedentes de episodios similares, porque se suelen repetir de forma recidivante, aunque la frecuencia de presentación varía mucho de un paciente a otro. Entre los episodios agudos los pacientes pueden quedar completamente asintomáticos o mostrar algún síntoma residual, como distensión abdominal, dolor o alteraciones del hábito deposicional. Los pacientes con obstrucción intestinal presentan síntomas en principio indistinguibles de la seudobstrucción, aunque a veces la causa del cuadro puede presentar antecedentes o síntomas específicos. La obstrucción se puede deber a una hernia estrangulada, adherencias debidas a intervenciones previas, un vólvulo intestinal, carcinoma o una diverticulitis. Es importante intentar determinar si la retención del tránsito es proximal, en intestino delgado, o distal, en el colon. A este respecto, los síntomas clínicos son orientativos. Los cuadros proximales suelen cursar desde el inicio con náuseas y vómitos y pueden seguir manteniendo emisión de gas o alguna deposición. En cambio, en los cuadros distales (generalmente por afectación del colon), el cierre intestinal suele ser evidente desde el principio, la distensión más pronunciada pero mejor tolerada y las náuseas y vómitos pueden Capt. 13.indd 149 13/12/10 17:04:31 III. Intestino ser tardíos. La seudobstrucción que afecta exclusivamente al colon se denomina síndrome de Ogilvie. En la descripción original este síndrome se debía a un proceso retroperitoneal, pero realmente su etiología puede ser la misma que la de íleo paralítico y la de la seudobstrucción. El cuadro cursa con parálisis y distensión del colon. Exploraciones complementarias 150 La radiografía simple de abdomen muestra asas dilatadas y si se realiza en bipedestación se detectan niveles hidroaéreos, que son un criterio importante en el diagnóstico de estos cuadros. En caso de íleo paralítico se suelen evidenciar asas dilatadas con gas en el colon hasta la ampolla rectal. En caso de seudobstrucción hay que determinar si la afectación es predominantemente del intestino delgado o del colon. En caso de obstrucción intestinal la radiografía simple de abdomen puede mostrar asas de intestino dilatadas proximales a la obstrucción, con ausencia total o parcial de gas distalmente. Hay que tener en cuenta que en el 20-30% de los casos la radiografía puede ser normal o con alteraciones poco evidentes, particularmente en las obstrucciones altas de yeyuno proximal. La tomografía computarizada (TC) es especialmente útil por su resolución. En la obstrucción intestinal se puede evidenciar la existencia de una zona de transición entre un asa proximal dilatada y otra distal de características normales. Si se sospecha que la causa puede ser cólica, se puede realizar una colonoscopia o un enema opaco. En caso de vólvulo se puede intentar la desvolvulación endoscópica, y en caso de seudobstrucción cólica, la administración de neostigmina intravenosa o la aspiración del contenido intestinal pueden resolver el cuadro. Evolución En estos pacientes es importante determinar si existen signos de daño de la pared intestinal y de irritación peritoneal, porque en estos casos habrá que considerar una intervención quirúrgica de urgencia. El daño de la pared se puede producir por isquemia debida a la causa de la obstrucción o simplemente por la distensión y aumento de la tensión de la pared intestinal, sobre todo en caso de seudobstrucción cólica. Existe mayor peligro de isquemia cuando la dilatación del ciego sobrepasa radiológicamente los 12 cm. Hay que valorar también el estado general del paciente, porque determinará el tratamiento. Muchos pacientes, en particular con seudobstrucción intestinal, evolucionan de forma favorable al tratamiento conservador y posteriormente se determina la causa del cuadro. Criterios diagnósticos en los cuadros crónicos o tras la resolución de un cuadro agudo En los pacientes con síntomas crónicos que indican una obstrucción parcial del intestino hay que determinar si el cuadro se debe a un proceso que afecta a la luz intestinal o a una seudobstrucción. Estos pacientes presentan distensión y molestias abdominales, con o sin alteraciones del tránsito, o náuseas y vómitos. La intensidad de los síntomas varía mucho de un paciente a otro. En algunos casos con sintomatología inespecífica cabe la duda de si el cuadro puede ser debido a patología funcional, del tipo intestino irritable. En otros casos, los pacientes no toleran una ingesta adecuada y en los casos más graves ni siquiera toleran sus propias secreciones. Tras un episodio agudo pueden o no persistir síntomas residuales, pero en cualquier caso hay que estudiar al paciente para determinar cuál ha sido la causa del cuadro inicial. Capt. 13.indd 150 13/12/10 17:04:31 Seudobstrucción intestinal, íleo y obstrucción Pruebas de imagen Si no se había realizado previamente, habría que realizar una TC abdominal. En función de los síntomas específicos podría ser útil la endoscopia alta o baja para visualizar la luz y la mucosa intestinal. Los estudios baritados se consideraron durante mucho tiempo la técnica de elección para diferenciar entre obstrucción mecánica y seudobstrucción. Cuando el intestino está muy dilatado es importante aspirar el máximo contenido intestinal mediante una sonda gástrica o intestinal; también se puede usar una sonda para inyectar contraste directamente en el intestino distal y así evitar la superposición de imágenes proximales. Actualmente esta técnica se va sustituyendo progresivamente por la TC o la resonancia magnética (RM) con o sin enteroclisis. La RM tiene la ventaja de que no irradia, puede utilizarse como contraste un líquido no absorbible, como una solución de polietilenglicol, y permite valorar el tracto gastrointestinal (dilatación de asas intestinales, grosor de la pared, cambio de calibre de la luz) y la cavidad abdominal (patología renal, retroperitoneal o mesentérica) en una sola exploración. Recientemente la utilización de la cápsula endoscópica ha mejorado de forma notable la detección de lesiones parcialmente oclusivas en todo el trayecto del intestino delgado. En estos casos en que se sospecha una suboclusión, habría que utilizar previamente una cápsula de prueba, que se desintegra en caso de quedar bloqueada y libera un contraste para permitir su localización (cápsula Patency). 151 Manometría intestinal Si todas estas pruebas son negativas y se sospecha una seudobstrucción intestinal, está indicada una manometría intestinal. Utilizando una sonda intraluminal, se mide la presión simultáneamente en distintos puntos del duodeno y del yeyuno. De esta forma se pueden identificar varios tipos de patrones motores anormales, correspondientes a una miopatía, a una neuropatía o a una obstrucción intestinal. En caso de miopatía existe una disminución de la capacidad contráctil intestinal, pero con una organización de la actividad motora normal. En las neuropatías se produce el patrón opuesto: el intestino es capaz de generar contracciones de amplitud normal, pero la actividad está desorganizada. Por último, si existe obstrucción mecánica parcial del intestino, se detectan unas contracciones rítmicas que corresponden a un peristaltismo de lucha. Si la manometría es normal, en principio se descarta una alteración de la motilidad, apoyando que pueda tratarse de un síndrome funcional como, por ejemplo, el intestino irritable. Sin embargo, no se puede excluir que estos pacientes tengan formas menores de alteración de la motilidad no detectables por manometría. Según la evolución clínica se repite la prueba al cabo de unos meses. Si la manometría evidencia un patrón de tipo obstructivo, hay que sospechar que exista una oclusión mecánica parcial que ha pasado desapercibida en las exploraciones previas. En estos casos se deberá replantear la posibilidad de que se trate de una oclusión mecánica que haya pasado desapercibida en las exploraciones previas. Si se detecta una alteración manométrica de tipo miopático o neuropático hay que determinar si existe una enfermedad de base y si otros segmentos del tubo digestivo (esófago, estómago, colon, ano-recto) están afectados. En casos graves muy seleccionados se puede confirmar el diagnóstico de miopatía o neuropatía intestinal por laparotomía o laparoscopia. Se realiza una revisión cuidadosa de la cavidad abdominal y, una vez confirmada la ausencia de alteraciones mecánicas, se toman biopsias de todo el grosor de la pared del intestino delgado. El estudio anatomopatológico es complejo y, por tanto, esta intervención sólo se debe programar en centros especializados de referencia. Capt. 13.indd 151 13/12/10 17:04:31 III. Intestino Actualmente, desde el punto de vista histopatológico, la seudobstrucción puede dividirse en tres categorías: – Neuropatías: cuando existe lesión funcional o estructural del sistema nervioso entérico y que puede ser de tipo degenerativo o inflamatorio. – Mesenquimopatías o alteraciones de las células de Cajal. – Miopatías: también de tipo inflamatorio o degenerativo. TRATAMIENTO Cuadro agudo 152 El tratamiento inicial del cuadro agudo depende de las repercusiones generales. En caso de intolerancia a líquidos habrá que realizar reposición hídrica y electrolítica intravenosa con control ácido-base. En caso de náuseas o vómitos se instaura aspiración nasogástrica. Se puede administrar medicación analgésica, evitando los opiáceos, con precaución de no encubrir un posible proceso de base. Si existen signos de toxicidad sistémica se administran antibióticos. En caso de íleo paralítico se puede administrar metoclopramida (10 mg/4-6 h) y hay que identificar y tratar la posible causa desencadenante. Como se ha comentado antes, se plantea tratamiento urgente si existen signos de irritación peritoneal o empeoramiento del estado general. Si se diagnostica una obstrucción mecánica, se plantea tratamiento quirúrgico, urgente o en diferido, en función de la causa. Los casos de vólvulo de colon se pueden resolver mediante endoscopia. En caso de seudobstrucción cólica la administración parenteral de fármacos que estimulan la motilidad del colon (neostigmina) puede resolver el cuadro. Neostigmina está contraindicada en pacientes con enfermedades cardíacas y antes de la primera administración se deberá realizar un electrocardiograma para descartar arritmias silentes. Por otro lado, es un fármaco seguro que no requiere especial monitorización durante su administración. Puede producir diarrea y dolor abdominal de tipo cólico tras su administración. En los casos en los que neostigmina no resulte efectiva se realizará descompresión del colon mediante endoscopia. Si la distensión persiste y existe riesgo de perforación por isquemia, habría que plantearse una descompresión quirúrgica (colostomía o cecostomía), o una colectomía si se aprecian lesiones isquémicas irreversibles. Cuadro de seudobstrucción crónica o recidivante En cada caso hay que adaptar la frecuencia, la cantidad y la composición de la ingesta. Deben evitarse a toda costa intervenciones quirúrgicas en caso de que se presenten nuevos episodios agudos. Las alteraciones miopáticas son generalmente graves y suelen seguir un curso progresivo; la administración subcutánea de 50 µg de octreótido por la noche puede mejorar la propulsión y el sobrecrecimiento bacteriano. En caso de alteraciones neuropáticas están indicados los procinéticos del tipo cisaprida o cinitraprida. Los pacientes con componente de gastroparesia pueden mejorar con eritromicina intravenosa. Algunos pacientes con neuropatía presentan una enfermedad benigna con brotes agudos muy espaciados a lo largo del tiempo, o con síntomas crónicos bien tolerados y períodos de remisión. Las alteraciones asociadas pueden requerir un tratamiento específico. En caso de sobrecrecimiento bacteriano hay que administrar antibióticos no absorbibles por vía oral de forma cíclica. En los casos de miopatías o neuropatías inflamatorias estaría indicado tratamiento esteroideo e inmunosupresor (tabla 13-3). Capt. 13.indd 152 13/12/10 17:04:31 Seudobstrucción intestinal, íleo y obstrucción Tabla 13-3 Fármacos utilizados en el tratamiento de la seudobstrucción intestinal Fármaco Mecanismo de acción Dosis Eritomicina Macrólido agonista de la motilina 3 mg/kg i.v. antes de las comidas Poco utilizado por vía oral Cisaprida Agonistas de los receptores 5HT4 5-10 mg antes de cada comida Toxicidad cardíaca Cinitaprida Agonistas de los receptores 1 mg antes de cada comida 5HT4 y 5HT1 Metoclopramida Antagonista de los receptores D2 10 mg/4-6 h i.v. central y periférico 10 mg p.o. antes de las comidas Octreótido Análogo de la somatostatina 50 µg s.c. al acostarse Induce fases III de CMI Neostigmina Inhibidor de la acetilcolinesterasa 0,5-2,5 mg i.v. en dosis única o cada 8 h 153 Los pacientes con clínica grave e intolerancia de la ingesta deben ser valorados en centros de referencia, porque su manejo es delicado. La nutrición enteral a través de una sonda nasoyeyunal con un ritmo de infusión lento y continuo puede permitir un aporte calórico suficiente. Con un manejo adecuado los casos graves con intolerancia alimentaria pueden evolucionar favorablemente y reiniciar la dieta oral. En los casos secundarios, el pronóstico también depende de la enfermedad causal. En los casos refractarios, una vez que se comprueba la tolerancia a la nutrición enteral, se puede implantar quirúrgicamente un catéter intestinal, a la vez que se realiza la toma de biopsias en el momento de la laparotomía (o laparoscopia) diagnóstica. Cuando el paciente no tolera sus propias secreciones es preciso asociar una gastrostomía o una enterostomía de descarga. La resección intestinal puede proporcionar mejoría en caso de dilatación segmentaria, pero generalmente estos procesos son difusos y la intervención puede deteriorar al paciente. La última solución para los casos más graves que no toleran la dieta enteral es la nutrición parenteral a domicilio. Cuando la nutrición parenteral domiciliaria presenta complicaciones hepáticas, infecciosas o trombóticas graves se puede plantear un trasplante intestinal. Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica (EC) y grado de recomendación (GR) Recomendaciones terapéuticas EC GR Tratamiento etiológico 1c A Tratamiento procinético intravenoso 1c A 1c A 1c A Íleo paralítico Obstrucción mecánica Tratamiento quirúrgico Seudobstrucción crónica intestinal Fase aguda: Dieta absoluta Capt. 13.indd 153 13/12/10 17:04:31 III. Intestino Sueroterapia Medicación procinética intravenosa 1c 1b A A 1c 1b 1c A A A Seudobstrucción crónica intestinal Período intercrisis: Modificaciones dietéticas dependiendo del cuadro clínico Tratamiento procinético: cisaprida, octreótido Tratamiento del sobrecrecimiento: antibióticos por vía oral, en pauta única o cíclica BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 154 Amiot A, Joly F, Alves A, Panis Y, Bouhnik Y, Messing B. Long-term outcome of chronic intestinal pseudoobstruction adult patients requiring home parenteral nutrition. Am J Gastroenterol. 2009;104:1262-70. De Giorgio R, Sarnelli G, Corinaldesi R, Stanghellini V. Advances in our understanding of the pathology of chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut. 2004;53:1549-52. De Giorgio R, Guerrini S, Barbara G, et al. Inflammatory Neuropathies of the Enteric Nervous System. Gastroenterology. 2004;126:1872-83. Di Lorenzo C. Pseudo-obstruction: current approaches. Gastroenterology. 1999;116:980-7. Lindberg G, Törnblom H, Iwarzon M, Nyberg B, Martin JE, Veress B. Full-thickness biopsy findings in chronic intestinal pseudo-obstruction and enteric dysmotility. Gut. 2009;58:1084-90. Malagelada JR, Distrutti E. Management of gastrointestinal motility disorders. A practical guide to drug selection and appropriate ancillary measures. Drugs. 1996;52:494-550. Murr MM, Sarr MG, Camilleri M. The surgeon’s role in the treatment of chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol. 1995;90:2147-51. Pandolfino JE, Howden CW, Kahrilas PJ. Motility-Modifying agents and management of disorders of gastrointestinal motility. Gastroenterology. 2000;118:S32-S47. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction. N Engl J Med. 1999;341:137-93. Stanghellini V, Cogliandro RF, De Giorgio R, et al. Natural history of intestinal failure induced by chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction. Transplant Proc. 2010;42:15-8. Stanghellini V, Cogliandro R, De Giorgio R, Barbara G, Salvioli B, Corinaldesi R. Chronic intestinal pseudo-obstruction: manifestation, natural history and management. Neurogastroenterol Motil. 2007;19:440-452. Vianna RM, Mangus RS, Tector AJ. Current status of small bowel and multivisceral transplantation. Adv Surg. 2008;42:129-50. PUNTOS DE INCERTIDUMBRE – El diagnóstico de la seudobstrucción intestinal se basa en excluir una oclusión mecánica y demostrar el trastorno de motilidad; en pacientes multioperados puede ser difícil determinar si las bridas o adherencias pueden tener un componente obstructivo. – La manometría gastrointestinal es una técnica específica para detectar alteraciones de la motilidad, pero es poco sensible y en algunos casos no se puede establecer el diagnóstico de certeza. – El tratamiento es de soporte y se basa en modificaciones dietéticas y medicación procinética. Los casos refractarios precisan nutrición parenteral de forma crónica. En estos casos el trasplante intestinal es un tratamiento curativo, pero todavía con alta morbilidad y mortalidad. Capt. 13.indd 154 13/12/10 17:04:31
