Encuesta de riesgos de salud

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Encuesta de riesgos de salud
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con franqueo pagado que se adjunta.
Si necesita ayuda para contestar a la encuesta, por favor llame a nuestro Departamento de Servicios a Miembros al
teléfono 1-888-FHN-4YOU (346-4968). (TTY/TDD: 711); estaremos encantados de ayudarle.
También puede enviar por correo el formulario completado a Family Health Network, 322 S. Green Street, Suite 400,
Chicago, IL 60607. También puede enviarlo por fax al 1-312-492-9707.
Datos demográficos
Titular del caso:__________________________________ Núm. de caso:________________ Fecha de nacimiento:___________
Idioma principal ❑ Inglés ❑ Español ❑ Otro______________________________________________________________
Dirección:______________________________________ Ciudad:____________________ Código postal:_______________
Teléfono de casa: __________________ Celular: ___________________________ Teléfono del trabajo: ________________
Dirección de correo electrónico: ______________________ Proveedor de atención primaria (PCP):________________________
Todos los correos electrónicos enumerados se añadirán automáticamente a nuestra lista de distribución de correo electrónico.
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Persona que contesta la encuesta
❑ Yo mismo ❑ Otra persona Si es otra persona: Nombre: ______________________________________________________
Alguien que me puede localizar: ____________________________________________ Teléfono/celular:______________
Otro: ____________________________________________ Teléfono/celular:______________
1. ¿Tiene algún problema de salud que requiera atención inmediata?
❑ Sí
❑ No
En caso afirmativo, por favor explique: _________________________________________________________________
2. En el año pasado, ¿ha experimentado o presenciado algún tipo de violencia, maltrato o desatención?
3. ¿Alguien en el hogar fuma?
❑ Sí
❑ No
❑ Sí
❑ No
En caso afirmativo, ¿quién? _______________________________________
4. ¿Tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones médicas o desórdenes genéticos?
❑ Tipo de amputaciones:___________
❑ Artritis
❑ Asma
❑ Úlceras por estar acostado/presión
❑ Ceguera/deficiencia visual
❑ Tipo de cáncer:________________
❑ Parálisis cerebral
❑ Dolor de pecho
❑E
nfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
❑ Sordera/dificultades auditivas
❑ Demencia/enfermedad de Alzheimer
❑ Diabetes
❑ Enfisema
❑ Problemas gastrointestinales
❑ Enfermedad cardíaca
❑ Hemofilia
❑ Hipertensión
❑ Historia de fracturas óseas
❑ Incontinencia de la vejiga
❑ Incontinencia intestinal
❑ Enfermedad renal
❑ Enfermedad hepática
❑E
nfermedad pulmonar
(NO Asma/Enfisema/EPOC)
❑ Síndrome metabólico
❑ Esclerosis múltiple
❑ Distrofia muscular
❑ Enfermedad de Parkinson
❑ Convulsiones
❑ Anemia de células falciformes
❑ Espina bífida
❑ Lesión de la médula espinal
❑ Apoplejía
❑ Abuso de sustancias
❑ Desorden/enfermedad de la tiroides
❑ Tipo de trasplante:______________
❑ Traumatismo craneoencefálico
❑ Ninguno de los anteriores
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Encuesta de riesgos de salud
5. ¿Está embarazada?
❑ Sí
En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha de parto estimada? ____________________________
❑ No
¿Cuál es el nombre del médico o matrona que proporciona cuidado prenatal? ________________________________________
Proporcionar la dirección y el número de teléfono del proveedor de cuidado prenatal: ___________________________________
6. ¿Utiliza algún dispositivo de ayuda? *Marque todas las opciones que correspondan.
❑ Respiración
❑ Comunicación
❑ Movilidad
❑ Ninguno de los anteriores
❑ Alimentación
❑ Micción
7. ¿Recibe diálisis?
❑ Sí
❑ No
8. ¿Usa respirador artificial?
❑ Sí
❑ No
9. ¿Necesita alguna adaptación para sus citas médicas? *Marque todas las opciones que correspondan.
❑ Mesa de exploración, báscula
o elevador accesibles a silla de
ruedas
❑ Auxiliares de comunicación
❑ Transporte
❑ Intérprete
❑ Ninguno
10.En el último año, ¿cuántas veces acudió a la SALA DE EMERGENCIA?
❑ 5 o más VISITAS A LA SALA
DE EMERGENCIA
❑ 3 -4 VISITAS A LA SALA
DE EMERGENCIA
❑ 1 -2 VISITAS A LA SALA
DE EMERGENCIA
❑ Ninguno
❑ 1-2 ADMISIONES
❑ Ninguno
❑ 1-2 MEDICAMENTOS
❑ Ninguno
❑ 1 -2 CONDICIONES M ÉDICAS/
DESÓRDENES GENÉTICOS
❑ Ninguno
11.En el último año, ¿cuántas veces ha sido ADMITIDO EN EL HOSPITAL?
❑ 5 o más ADMISIONES
❑ 3-4 ADMISIONES
12.¿Cuántos MEDICAMENTOS recetados toma diariamente?
❑ 5 o más MEDICAMENTOS
❑ 3-4 MEDICAMENTOS
13.¿Cuántas condiciones médicas o desórdenes genéticos tiene el afiliado?
❑ 5 o más CONDICIONES MÉDICAS/
DESÓRDENES GENÉTICOS
❑ 3 -4 CONDICIONES MÉDICAS/
DESÓRDENES GENÉTICOS
14.¿Cuál es su situación de vivienda actual?
❑ Vive solo
❑ Vive en un hogar colectivo
❑ Indigente
❑ Vive con su cónyuge
❑ Vive en un centro de vida asistida
❑O
tro
❑ Vive con otros familiares
❑ Vive en una casa de reposo
Explique:_____________________________
❑V
ive con otras personas que no
son familiares
❑ Vive en un albergue
___________________________________
15.¿Tiene dificultad para pagar el costo de sus necesidades básicas, atención médica y régimen de medicamentos?
16.¿Alguna vez tuvo la necesidad de asistir a un proveedor de salud mental?
❑ Sí
❑ Sí
❑ No
❑ No
Llame a Servicios a Miembros al 1-888-FHN-4YOU (346-4968) para completar por teléfono o envíe por correo el
formulario completado a: Family Health Network, 322 S. Green Street, Suite 400, Chicago, IL 60607. También puede enviar
por fax al 312-492-9707.
De lunes a viernes entre 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Sábados 9:00 a.m. a 1:00 p.m.
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Fax: 1-312-491-9856
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