Manejo del dolor y de los síntomas durante los últimos días de vida

Manejo del dolor y de los síntomas durante los últimos días de vida
Dolor
Es crucial evaluar y controlar el dolor provocado por el cáncer. Muchos pacientes al final de su vida no pueden
informar verbalmente el dolor usando las escalas estandarizadas. En esta situación, evalúe indicaciones de
conducta como gesticulación facial, postura antiálgica o sonidos vocales. Descarte otras posibles causas de
malestar, tales como estreñimiento, distensión urinaria o angustia emocional y espiritual.
La administración de opioides puede ser complicada debido a la incapacidad para tragar. La administración
puede realizarse alternativamente por vía bucal, sublingual, rectal, subcutánea o intravenosa. Se pueden bajar
las dosis en algunos casos, ya que la insuficiencia de los sistemas orgánicos ocasiona una menor excreción del
fármaco y/o sus metabolitos, así como otros factores.
Se puede producir mioclono cuando se administran dosis más altas de opioides, particularmente frente a una
disfunción renal. La reducción de la dosis de opioides o la rotación a otro opioide puede resultar eficaz y puede
ser útil agregar benzodiazepinas.
Otros síntomas comunes al final de la vida
Disnea
La disnea o falta de aire puede producirse debido a una serie de causas, entre otras broncoespasmo, efusiones,
obstrucción de las vías respiratorias, secreciones espesas o hipoxia. Los opioides son los medicamentos usados
como tratamiento de primera línea para la disnea; en los pacientes que no han recibido opioides, pueden resultar
eficaces las dosis muy bajas. Se pueden usar otros agentes como broncodilatadores para tratar el
broncoespasmo, benzodiazepinas para abordar la ansiedad y corticoesteroides para reducir la inflamación y la
obstrucción. A veces, el oxígeno resulta útil en el paciente hipóxico, si bien unos ventiladores que muevan el aire
delante del rostro pueden ser a menudo igualmente terapéuticos y menos costosos.
Delirio
Identifique y trate las causas reversibles, incluida la medicación excesiva, las anomalías metabólicas o la
deshidratación. Los agentes usados para tratar el delirio incluyen los siguientes (i.v. = vía intravenosa, p.o. = vía
oral (por boca), p.r. = vía rectal, p.r.n. = según requiera la ocasión, s.c. = vía subcutánea, s.l. = vía sublingual):
• Haloperidol: 1–4 mg p.o. o i.v./s.c. cada 6 horas (se puede repetir todas las horas p.r.n. en casos de
delirio grave)
• Lorazepam: 0,5–2 mg p.o. o s.l. o i.v. cada 4 horas p.r.n.
• Olanzapina: 2,5–20 mg p.o. al acostarse u oralmente con desintegración del comprimido de 5–20 mg al
acostarse
• Risperidona: 0,5 mg p.o. todas las tardes, aumentar 0,25–0,5 mg cada 2–7 días
• Clorpromazina: 12,5–25 mg p.o. o s.c. cada 4–12 horas o 25 mg p.r. cada 4–12 horas (la administración
i.v. puede producir hipotensión; evitar a menos que otros agentes no sean eficaces o que no se disponga
de vía oral/rectal)
Secreciones terminales
Las secreciones terminales (a veces denominadas “estertor de la agonía”) están formadas por la acumulación de
las secreciones orales que normalmente se eliminarían pero que no pueden ser eliminadas debido a la creciente
debilidad del paciente. Cambie al paciente de posición, reduzca los líquidos parenterales y enterales y
explíqueles a los familiares que se cree que no es incómodo para su ser querido. Se pueden usar agentes
anticolinérgicos para secar las secreciones, entre otros:
• Atropina: 0,4 mg s.c. cada 15 minutos
• Escopolamina: Uno o dos parches de escopolamina 1,5 mg, o escopolamina 50 mcg/hora i.v. o o s.c.
• Glicopirrolato: 1–2 mg oralmente o 0,1–0,2 mg i.v. o s.c. cada 4 horas
Angustia existencial
Algunas personas temen al proceso de muerte, al abandono durante este período y a lo desconocido después de
la muerte. Ofrezca apoyo espiritual y emocional, y esté disponible para el paciente y sus seres queridos. Aliente
la revisión de la vida como un método para dar significado a la vida de la persona.
Consideraciones durante el cuidado de los moribundos
• El paciente y la familia (definida por el paciente) es la unidad de atención.
• El informar a los familiares sobre los signos de muerte inminente ayudará a reducir la ansiedad.
• Colabore con otros miembros del equipo de atención médica (por ejemplo, asistentes sociales,
capellanes y personal de enfermería) para ofrecer apoyo emocional al paciente agonizante y a sus
familiares.
• Ofrezca consuelo y utilice modelos de conducta reconfortantes.
• Respete la cultura del paciente; respete las preferencias y los rituales culturales.
• Tenga en cuenta la etapa de desarrollo de cualquier niño involucrado (paciente, hermano, hijo o nieto)
cuando comunique sobre la muerte.
• Identifique a los miembros de la familia que parezcan a riesgo de manifestar reacciones anormales de
pesar y derívelos para que reciban asesoramiento y apoyo psicológico.
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