Medicaciones a utilizar en pacientes con dolores durante el

Medicaciones a utilizar en pacientes con
dolores durante el tratamiento con
Proloterapia y Plasma Rico en Plaquetas
Dr. Néstor Pinca
Doctor de la Universidad de Buenos Aires
Médico Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva (UBA)
Miembro de la Fundación G.A.D.A
“Prim un non nocere”
Curar a veces, m ejorar a m enudo,
aliviar siem pre
Cura el alma que el cuerpo la
acompañará
2
AGENDA
Faltan
0 0 3 0 0 0
Horas
Minutos
Segundos
 DOLOR-definición-evaluación
 Nociones de fisiopatología
 Definiciones-Proloterapia y PRP
 Blancos terapéuticos
 Drogas más usadas
 Conclusiones
Definición de Dolor
• Aristóteles (380 aC):
– “POENA”: Pena o castigo sufrimiento del alma,
inversa del placer
•
1994:
– Experiencia sensorial y emocional desagradable,
vinculada con lesión real o potencial de tejidos o
descrita en términos de dicho daño.
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de
la experiencia personal asociada a aspectos psicológicos y culturales
Evaluar el Dolor
¿Qué sucedió?
¿Cómo pasó?
A
L
I
C
I
A
Aparición
Localización
Intensidad
Carácter
Irradiación
Alivio
Agrava
•Antecedentes
•Clínicos/Cx/OyT/GO
•Terapéuticos
•Alergias!
•Persona - Imprevisto
ESCALA VISUAL ANALOGA
LEVE
MODERADO
SEVERO
Evaluar el dolor
La subjetividad del Dolor “No tiene tanto dolor!”
El dolor es un fenómeno COMUNICACIONAL, subjetivo.
Es por eso que hay que creerle al paciente!!!
• No creerle al paciente genera que se sub-traten los pacientes.
• Los médicos (en > medida) y los enfermeros (en < medida) subestiman el dolor del
paciente.
• Los médicos: 3.3 puntos < y los enfermeros: 1.4 puntos < (en una escala de 1 a 10).
Neighbor, ML; et. Al – Acad Emerg Med 2005, Vol 12, Number 5 Suppl 1, 84
De la Fisiopatología al Tratamiento:
Nocicepción y vías neurotransmisivas del dolor
Percepción: Areas cerebro influenciadas x dolor:
Formación Reticular→ conciencia
Tálamo→área de convergencia
B. raquídeo → CV
Hipotálamo – SN Simpático
Corteza Cerebral – Interpretación
Sistema Límbico – emocional-final
Emoción
Modulación: Interpretación espinal impulso nervioso
Transducción: Conversión de
estímulos a P. Acción eléctrico.
Estímulos: Calor o Frío (radiación)
–Presión (Infiltración tumoral)
–Químicos (Acidos, quimioterapia)
Transcripción
–Neuronas aferentes 2rias
•Gate Cells (Células de la “Puerta de Entrada”)
–“Califican” las señales que llegan ME como (+) o (-)
–Determina que señales → propagadas hacia el SNC
Modulación
Transmisión
Percepción
PERCEPCION
Augh!!
MODULACION
SUPRAMEDULAR
Ayy!!
TALAMO
(#)
Ouch!!
TRANSMISION
MODULACION
MEDULAR
MODULACION
PERIFERICA
TRANSDUCCION
¿Cuáles son los Blancos Terapéuticos?
Transcripción
Transmisión
Modulación
Percepción
Emoción
Nervio periférico:
Fibras Sensitivas: Finas y gruesas
Fibras Motoras: debilidad, calambres, atrofia fasciculaciones.
Fibras Autonómicas: disautonomía.
Fibras Finas
Mielínicas Aδ
Dolor agudo – Frío 1er dolor
Presión-mecánica
VC 20 m/seg
Amielínicas C
Dolor sordo- calor 2do dolor
– Simp. Nocicepción cutánea.
80% del nervio periférico
VC 2 m/seg
Fibras Gruesas
Mielínicas Aβ
Táctil – Propiopiocepción.
Palestesia - Batiestesia
VC >50 m/seg
Modulación Descendente Endógena
Corteza
somatosensorial
Mesencéfalo
Tálamo
Áreas del puente
OPIOIDES
ENDOGENOS
NOR
ADRENALINA
SGPA
SEROTONINA
DOPA
CANABINOIDES
Modulación DESCENDENTE
OPIOIDES
T
E
N
S
5HT-NA
OPIOIDES
Kandel´s Principles of Neural Science 5ª Ed. 2013. 4: 530- 555.
Percepción
SENSACIÓN = DETECCIÓN DE ESTÍMULO
PERCEPCIÓN = INTERPRETACIÓN DE DICHO EVENTO
Proloterapia:
p´ reparar o recuperar función de tejidos
blandos: cartílago, lig, tendones, nervios y fascias.
Actualmente:Terapia de Inyecciones Regenerativas (TIR).
Dr. Hackett en 1950 → Consiste en la inyección de Factores de
Crecimiento o de estimulantes de la producción de F. de Crec.
para desarrollar células o tejidos normales y más Fuertes
* Produce un proceso inflamatorio local que ↑ el flujo sanguíneo del tendón o
ligamento inyectada, atrayendo distintas células que terminarán reparándolos.
* Desencadena el proceso inflamatorio natural “estimulación de fibroblastos”
“producción de fibras de colágeno” reparación de ligamentos, tendones y
articulaciones inyectadas.
para reparar tejidos blandos
Ligamento, tendón, cartílago, nervio
Componentes: Tratamiento Farmacológico
3
Severo
2
Moderado
1
Leve
•
A.I.N.E.s y
Paracetamol/Dipirona
•
Opioides
•
Adyuvantes
–
–
–
–
–
–
Antiepilépticos
Antidepresivos
Relajantes musculares
Benzodiazepinas
Anestésicos locales
Otras drogas
AINES
Primer escalón - Dolor leve
Presentan techo analgésico.
No mejora el alivio del dolor al combinar fármacos del mismo grupo
AINES y derivados: Aspirina, ibuprofeno, diclofenac,
ketorolac.
Otros: paracetamol, metimazol o dipirona
Hipócrates (460 - 377 a. C.) usó por 1ra vez corteza de sauce.
Ingrediente activo → corteza del sauce → glucósido amargo → SALICINA.
hidrolisis salicina libera glucosa y alcohol salicílico que puede ser
convertido en acido salicílico o Salicilato.
E/ 1893 y 1897 el químico alemán Félix Hoffman, de la Compañía
Bayer, inició una nueva etapa en la farmacología al convertir el ácido
salicílico en acido acetilsalicilico ASPIRINA.
Anti Inflamatorios No Esteroides (AINEs)
ANTIINFLAMATORIO
SELECTIVIDAD DE INHIBICIÓN HETEROGENEIDAD
Ketorolac
Indometacina
COX 1
AAS
Si hay peróxidos
+
no actúa
Paracetamol
COX 2
Naproxeno
Ibuprofeno
Meloxicam
* Disminución de moléculas de Adhesión,
Diclofenac
Migración leucocitaria y actividad de PMN
Celecoxib
COX 2
rofecocib
SELECTIVO
PROSTAGLANDINAS: acciones
GASTRIO-INTEST.
MUSCULO LISO
Citoprotección PGE2 ,
Secreciones PGE2
PLAQUETAS
Agregación TXA2
Antiagregación PGE2 PGI2
RIÑON PGE2 PGE1 PGI2
vasodilatación
+ FG
+ Exc. Agua y Na
T.A.
vasoconstricción PGF2a TXA2
vasodilatación PGE2 PGI2
PGS
RESPIRATORIO
constricción PGF2a TXA2 ,
relajación PGE2 PGI2
GI constricción, cólicos TODAS
UTERO
constricción PGF2a TXA2
ablandan el cuello
VASCULAR
constricción PGF2a TXA2 ,
relajación PGE2 PGI2
Conducto Arterioso permeable PGE2
PGI2
OCULAR
Dism. presión ocular PGF2a PGE2
INMUNE Disminución de IL 1, IL 2, IFNg y prolif. de células T.
Aumento de IgE
Efectos
Adversos
Paracetamol
• Sólo para dolores leves
• El paracetamol: droga de
resulta útil en la práctica
1ra línea para el manejo de
clínica.
dolor osteoarticular.
• Muy ocasionalmente se
• Se deben utilizar dosis de
utilizan dosis plenas de
hasta 4 g/día antes de
paracetamol.
pasar a otro fármaco.
• Los pacientes a menudo se
• Se tiene que educar a los
automedican y subdosifican
pacientes acerca de la dosis
o sobredosifican.
recomendada (< 4 g/d) para
evitar toxicidad.
TEORIAS PROPUESTAS SOBRE EL MECANISMO
DE ACCION DEL PARACETAMOL
• INHIBICIÓN DE LA ISOENZIMA DE CILOOXIGENASA 3
A NIVEL CENTRAL.
•
ESTIMULACION DE VIAS SEROTONINÉRGICAS DESCENDENTES
CENTRALES. Activación del Sist. Serotoninérgico (Receptor 5-HT3)
MODULACIÓN del sistema de endocannabinoides (EFECTO
AGONISTA CANABINOIDE.→ Regulación de la fiebre y Efecto analgésico).
• INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA COX-2 EN PRESENCIA DE BAJAS
CONCENTRACIONES DE ACIDO ARAQUIDÓNICO.
OPIOIDES DEBILES
Tramadol
• Mecanismo de acción dual.
• Inhibición recaptación NA y 5-HT.
• Agonista µ y débil afinidad kappa y delta.
• Efectos adversos semejantes a otros opioides.
• Relación 1/10 de potencia con la morfina.
• t ½: 4-6 hs
• Dosis de inicio 50 mg c/4 a 6 hs.
•Inicialmente puede no ser
bien tolerado, por lo que las dosis iniciales pueden no
resultar eficaces sin causar efectos secundarios.
•Adm.
VO, SC, EV, IM.
Dosis máxima 400 mg/día. Tramal, Calmador;
Tramakloisdol equivalencias de las gotas!!!!)
31
1. El tramadol es un agonista mu y
un inhibidor de la recaptación de
NA y 5-HT.
2. Tiene bajo potencial de abuso y
taquifilaxia, por lo que puede
utilizarse para el dolor crónico
moderado a severo.
3. La hemodiálisis sólo elimina
menos del 7% de una dosis única.
4. Para pacientes > 75 años la dosis
debe ser < 300 mg/d.
32
Muertes
relacionadas
a Tramadol:
Riesgo
de
Suicidio
Incrementado
en:
•Antecedentes de Trastornos Emocionales
•Propensión a Adicciones
•Ideación Suicida
•Utilización de Tranquilizantes o Antidepresivos
•Abuso o mala utilización de Tranquilizantes, alcohol o drogas que actúan en SNC
33
Inicio de tratamiento: 25 mg c/ 6 – 8 hs (10 gotas – ½ comp)
↑ de acuerdo con el nivel de analgesia y E.A.
Si usa gotas → rescates con 5 gotas, con 60’ de diferencia e/ c/ toma.
Por las dudas indicar antiemético
Efectos Adversos
Mareo o vértigo (30%), dosis dependiente.
Constipación (24 - 46%).
Náuseas (24 y 40%).
Vómitos (9 y 17%).
Precauciones:
* R convulsiones ↑ c/ uso de tramadol a las dosis recomendadas.
* En pac. epilépticos o c/ R de convulsiones (TEC, infecciones SNC, trast. metabólicos graves,
deshabituación de alcohol o drogas, etc.) deben extremarse las precauciones.
Codeína
• Pobre afinidad receptor µ.
• Biodisponibilidad oral: 12 al 84%.
• T ½ plasmática 3-4 h., VD ~ 3.6 l.kg-1.
• UaP 7-25%.
• Es una prodroga: es biotransformada a morfina⇒ por la Cit P-450
CYP2D6.
• Ausencia citocromo P 450 impide biotransformación. (10% población).
• Metabolismo hepático O-demetilación a morfina (CYP2D6),excr. renal.
• Metabolitos Codeína 6G, norcodeína M3G y M6G
• Dosis Inicio 30 a 60 mg c/4 a 6 hs. D. Max 360 mg/d
• Duración de la acción 4 a 6 horas.
• Administración VO. (en asociaciones a paracetamol).
• Dolofrix- Dolorfix  forte- Mesalgin
L.Bromley, Opioids and Codeine, Core Topics in Pain, cap 40
35
CODEINA
1. La codeína tiene una alta susceptibilidad
para interactuar con otras drogas.
2. Como es una pro-droga que requiere de la
CYPP450, la heterogeneidad enzimática
hace que no sea eficaz en todos los
individuos.
3. Una dosis baja de codeína es
paradójicamente mas emetizante que una
dosis alta.
4. Dosis mayores a 65 mg no son bien
toleradas.
36
Los Metabolizadores pobres presentan una deficiente hidroxilación de
varias clases de drogas, como los β Bloqueantes, antiarrítmicos,
antidepresivos, neurolépticos y opioides.
7 – 10% de la población blanca son Metabolizadores Pobres
“Polimorfismo del CYP 2D6”
15-20 millones de personas
20-30 millones de personas
tienen duplicaciones del
No producen
CYP2D6
CYP2D6
Estimación realizada
sobre la población
europea
•Metabolismo muy lento
•Altos niveles de droga con
dosis usuales (80 fármacos
descriptos)
•Alto riesgo de reacciones
adversas
•No responden a ciertas
prodrogas (ej. codeína)
•Metabolismo muy rápido
•No responden a dosis usuales
Ej. codeina
Dextropropoxifeno
• Estereoisómero sintético de la metadona.
• Agonista µ con baja potencia y antagonista débil NMDA
• Vida media de 15 horas. (aumenta en ancianos)
• Amplio efecto de primer paso hepático.
• Metabolito activo norpropoxifeno (neurotoxicidad y VM: 23 hs ).
• 50 a 100 mg cada 6 a 8 hs ( max 600 mg/d )
• Administración VO, EV e IM.
•Solo disponible en combinación con Dipirona (Klosidol®) o
Ibuprofeno (Supragesic®).
EMEA en Junio 2009 recomienda
suspender la comercialización
39
Los datos disponibles NO han
dado evidencia que los
medicamentos que contienen
Dextropropoxifeno son más
efectivos otros analgésicos sin
embargo diferentes centros
forenses mostraron un
significativo Nº de muertes
asociadas con sobredosis.
40
Pregabalina Modula las Neuronas Hiperexcitadas
Pregabalina (CI-1008) ácido (S)-3-(aminometil)-5-metilhexanoico
Modulación con PGB de la neurona
hiperexcitada 1
Neurona hiperexcitada 1
Presináptico
Unidad
α2δ
Canal
Ca 2+
Presináptico
Pregabalina
Unidad
α2δ
Canal
Ca 2+
Neurotransmisores
Neurotransmisores
Postsináptico
Postsináptico
¿Cuáles son las diferencias farmacológicas entre
ligandos de la proteína α2δ
PGB y GBP tienen diferencias FC significativas:
• PGB se absorbe con rapidez (Cmáx en 1h), la[P] ⇑ en forma lineal
con ⇑ de la dosis.
• GBP se absorbe lentamente (Cmáx 3–4h), la [P] ⇑ en proporción a
la dosis.
• PGB es 2,5 veces más potente que GBP.
• La BD de la PGB es de 90%, independiente de la dosis clínica
mientras que la BD GBP cae de 60% a 33% con ⇑ de 900 a 3600
mg/día.
Bockbrader H &Wesche D. Pfizer Global Res & Develp; MI, USA 2005
FARMACOCINETICA
Anesth Analg 2007;105:1805–15
Lidocaína
• Anestésico local
• Grupo heterogéneo de drogas (bases débiles)
caracterizadas por un mecanismo de acción común:
bloqueo reversible y predecible
de los canales de sodio
la interrupción reversible y predecible de la
conducción nerviosa, a través, fundamentalmente, del bloqueo de canales de Na voltaje
dependiente de la membrana citoplasmática
neuronal
• Base débil con pka 7,7
•
•
•
•
•
•
•
Antinociceptivos.
Efecto inhibitorio del proceso de sensibilización.
Efectos de neuroprotección.
Efecto inhibitorio en la cascada inflamatoria.
Reparación de daño tisular por medio de la síntesis de colágeno–mucopolsacárido.
↓ daño inducido por LPS por inactivación de los canales K mitocondriales.
Efectos antitrombóticos- Inhibidor de la agregación plaquetaria.
Analgesia Racional y Balanceada
“Basados en el mecanismo FP que origina el dolor,
combinamos ttos farmacológicos y NO farmacológicos a
dosis bajas obteniendo sinergismo y potenciación de su
efecto analgésico, logrando el “alivio” con el mínimo de
efectos adversos”.
¿El Alivio del Dolor siempre va asociado a administración de
medicamentos?
• Algunos pacientes requieren medicación EV
•AINEs; Opioides; Adyuvantes.
• Frío; Calor; Inmovilización y Otras medidas no farmacológicas
Filitz J, et al. Pain. 2008;136:262-70
Tzschentke TM, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2007;323:265-76
Filitz J, et al. Pain. 2008;136:262-70
Wade WE, Spruill WJ. Clin Ther. 2009;31:2804-18
Blancos Terapéuticos
Transcripción
Transmisión
Modulación
Percepción
Emoción
Anestésicos Locales - Opioides
Opioides - Antiepilépticos
Opioides – Antiepilepticos Antidepresivos
Opioides – Antiepilepticos Antidepresivos
Antiepilepticos - Antidepresivos
¿Cuáles son los beneficios de tratar el dolor?
• Poder hacer evaluaciones diagnósticas en mejores condiciones.
• Poder obtener mas y mejor calidad de información en la
anamnesis.
• Calmar la ansiedad.
• Reducir la cantidad total de analgésicos.
• Prevenir el dolor crónico.
• Mejorar la calidad de vida.
• Mejorar la calidad de atención.
Conclusiones
1. El tratamiento del dolor es un “Traje a Medida”
2. El tto analgésico debe estar basado en la evaluación
multidimensional y acomodado a las necesidades de cada
paciente.
3. La combinación de ttos farmacológicos, no farmacológicos e
invasivos especialmente seleccionados según la evaluación
que hallamos hecho permite un alivio del dolor en condiciones
seguras para la mayoría de los pacientes.
Conclusiones
4. Elija el tto adecuado para cada paciente.
5. ´Mida´ y registre el dolor en forma regular, adelántese a los
acontecimientos.
6. Créale al paciente y haga un tratamiento a medida de sus
necesidades y permítale al paciente tener el control.
7. Seleccione las drogas apropiadas, la ruta de administración
y el modo de administración.
8. No se olvide de los ttos NO farmacológicos.
9. “EDUCAR-EDUCAR-EDUCAR Y EDUCAR A LOS COLEGAS Y
PACIENTES”.
Muchas Gracias por su atención!!!
Dr. Néstor A. Pinca
[email protected]
“ La m ayor felicidad
que un hom bre puede
alcanzar no solo viene
del placer sino del
alivio del dolor”