GuiaHabilitacionClinicaTerapiaFisica

Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud.
11 avenida "A" 12-19 Finca La Verbena Zona 7 Tel./Fax. Jefatura 24711344
Registro: 24719999 Monitoreo: 24755396
Correo Electrónico : [email protected]/[email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CLINICA DE TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACION
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
No. Expediente
CODIGO DEL CENTRO
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:______________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________
5. Teléfono (s): __________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:_______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________
_____________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:___________________________________
11. Nombre del profesional responsable:________________________________
12. Colegiado No:__________________________________________________
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Horario de
Servicio
AM
(de____ a____Horas)
13- REGISTRO
Tipo de empresa
Privado
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
PM
(de____a____Horas)
Servicio Social
Empresa
Estatal
Sociedad
Número
Otro
Registro
Tributario
14- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Especialidad
15- PERSONAL DEL ESTABLECIMIENTO
Días de Atención
No. Colegiado
Con diploma reconocido
SI
NO
Fisioterapista
Enfermeras
Auxiliares de Enfermería
Administrativos
16- INSTALACIONES
Material
Buena
CONDICION
Debe mejorar
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
17- SISTEMA DE VENTILACION
Natura
Artificial
SI
NO
ESPECIFIQUE
18- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y
Mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente
2
19- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)
SI
NO
ESPECIFIQUE
20- ILUMINACION
Natural
Energía Eléctrica
SI
NO
ESPECIFIQUE
21. DISPOSICION DE DESECHOS
DEL CENTRO
Cuenta con un espacio especifico
para la disposición transitoria de los
desechos, protegido y alejado de las
otras Areas del Centro
Depósitos de basura en todas las
Areas, tiene bolsa plástica
La disposición final de los desechos,
se realiza a través del Servicio
Municipal u otro
SI
NO
ESPECIFIQUE
22.- AREAS DEL CENTRO
- Area para recepción y sala de espera
- Area para Fisioterapia
- Area para Gimnasio
-Area de hidroterapia
-Otras áreas (especifique)
23.-CONDICIONES DEL
CENTRO
- El espacio del
establecimiento es adecuado
- Las condiciones de limpieza
y orden son las adecuadas.
SI
NO
SI
Buena
NO
OBSERVACIONES
Necesita
mejorar
OBSERVACIONES
- Salida (s) de emergencia
- Cuenta con extinguidor en
buenas condiciones.
- Cuenta con Botiquín para
Primeros Auxilios.
- Piso no Encerado o
Resbaloso
- Sanitarios para el personal
3
- Sanitarios para pacientes
con barras de seguridad
- Rampas y barras de
seguridad en pasillos y otras
áreas.
- Si hay gradas, son seguras
23. -
MATERIALES Y EQUIPO
SI
NO
OBSERVACIONES
- Mesa para evaluación de pacientes
- Sillas de Ruedas
- Andadores
- Sillas para baño de discapacitados
- Ultrasonido
- Estimulador eléctrico
- Estimulador de calor
-Pesas para ejercitar músculos
- Otros
24.-
ARCHIVOS
SI
NO
OBSERVACIONES
- Lleva un registro de datos
generales de los pacientes
- Lleva un registro del historial
medico de los pacientes
- Lleva registro de los pacientes
que son referidos por médicos
- Lleva archivo del personal y sus
datos generales
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DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
extendida
Vecindad
en
Orden:__________
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del
establecimiento denominado:______________________________________________
___________________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea
pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:________________________________________________________
Firma del Responsable:__________________________________________________
Sello del Profesional:
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