Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación, Acreditación y Control de Establecimientos de Salud “DRACES”
11 avenida “A” 12-19 Finca La Verbena Zona 7, telefax Jefatura 24711344, Registro 24755396,
Monitoreo 24719999
Correo electrónico: [email protected]
GUIA PARA LA HABILITACION Y DECLARACIÓN JURADA
DE CLINICAS MEDICAS Y DE ESPECIALIDAD
Uso exclusivo DRACES
IDENTIFICACION DEL FORMULARIO
02
No. Expediente
CODIGO DE LA CLINICA
Instrucciones: Señor (a) Propietario, Representante Legal, Regente, Administrador o
Director del establecimiento, lea cuidadosamente está guía llénela a máquina o con letra
clara de molde, firmando y sellando la presente. No se recibirán expedientes incompletos.
IDENTIFICACION DEL ESTABLECIMIENTO
Y RESPONSABILIDAD LEGAL
( INFORMACION GENERAL )
1. Nombre del Establecimiento:______________________________________
2. Dirección del Establecimiento:_____________________________________
3. Municipio:___________________ 4. Departamento:____________________
5. Teléfono (s): __________________________________________________
6. Fax: ______________
7. Correo Electrónico:_______________________
8. Dirección para recibir notificaciones:________________________________
9. Nombre del Propietario:_________ ________________________________
_____________________________________________________________
10. Nombre del representante legal:___________________________________
11. Nombre del profesional responsable:________________________________
12. Colegiado No:__________________________________________________
Horario de Servicio
AM
de____ a____Horas
PM
de____a____Horas
1
Días de Atención
13- REGISTRO
Tipo de empresa
(Marque con una x donde
corresponda)
Número de Patente de
Comercio o Registro
Tributario
Privado
Servicio Social
Empresa
Estatal
Sociedad
Otro
RegistroTributario
14- PROFESIONALES QUE LABORAN EN EL ESTABLECIMIENTO
Nombre
Especialidad
15- PERSONAL DEL
ESTABLECIMIENTO
Asistentes
Administrativos
Número
16- INSTALACIONES
Material
Con diploma
No.
Colegiado
Sin diploma
Cargo:
Buena
CONDICION
Regular
Mala
Paredes
Techo
Pisos
Puertas
Ventanas
17- SISTEMA DE
VENTILACION
Natura
SI
NO
ESPECIFIQUE
Artificial
18- ABASTECIMIENTO DE AGUA
SI
NO
ESPECIFIQUE
Sistema Municipal
Cisterna
Depósito Aéreo
Si cuenta con cisterna y/o depósito aéreo indique la frecuencia de limpieza y mantenimiento
Se da limpieza y mantenimiento, cada 6 meses (Empagua), y 3 meses otra fuente
19- ENERGIA ELECTRICA
Empresa Eléctrica
Planta Propia
SI
2
NO
ESPECIFIQUE
Instalación eléctrica es segura,
(Intramuros, o recubierta de
material aislante)
20- ILUMINACION
SI
NO
ESPECIFIQUE
Natural
Energía Eléctrica
Aplica a clínicas que generan desechos BIO INFECCIOSOS (Incisos 21-22)
Acuerdo Gubernativo 509-2001
21- BIOSEGURIDAD
SI
NO
OBSERVACIONES
Cuenta con Manual de Normas de Bioseguridad
El personal conoce el Manual de Normas de
Bioseguridad.
Aplican Medidas de Seguridad en la manipulación y
ejecución de los procedimientos.
Medidas de desinfección y esterilización (Equipo,
Mobiliario, Instrumental, Area de Trabajo)
Recipientes especiales para eliminar desechos bio
infecciosos
Esterilizador
22- DISPOSICION DE DESECHOS
Utiliza los servicios de una empresa encargada de
eliminación de desechos (Nombre)
La clasificación de los Desechos se hace tomando
en cuenta las recomendaciones del Reglamento
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
Sobre Residuos Sólidos Hospitalarios, del MSPAS.
Acuerdo Gubernativo 509-2001
Existe un lugar adecuado para el almacenamiento
de los Desechos y un lugar apropiado para su
almacenamiento final.
23- MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL PERSONAL
PROFESIONAL Y ASISTENTE
Está vacunado contra Hepatitis B
Batas limpias
Guantes, mascarillas
Jabón (lavado de manos)
Desinfectantes (cloro, germicidas, otros)
Toallas de papel para secado de manos
Otros. Especificar
24- AREAS DEL ESTABLECIMIENTO
Area de recepción y secretaría
Sala de espera
SI
3
NO
OBSERVACIONES
Sanitarios para los pacientes (Papel Higiénico,
Jabón liquido, Toallas de papel para secado de
manos)
Espacio de trabajo adecuado
Condiciones de limpieza y orden son las adecuadas.
Area para desinfección y esterilización
25- ARCHIVOS
SI
NO
OBSERVACIONES
Lleva un archivo de pacientes, historias clínicas y
procedimientos efectuados
26- EQUIPO
SI
NO
CONDICIONES
Buena
Regular
Balanza
Estetoscopio
Termómetro
Tallímetro
Esfigmomanómetro
Otorrinolaringoscopio
Mesa para examen
Carrito de curaciones
Lámpara de cuello de
ganso
Equipo de cirugía menor
Otros de acuerdo a la
especialidad describa
Otros:
27- PROCEDIMIENTOS QUE REALIZA (Especifique)
4
Mala
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURADA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE
LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO
Yo:_________________________________________________________________
me
identifico
con
cédula
Registro:_____________________
de
extendida
Vecindad
en
Orden:__________
la
Municipalidad
de:_________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en la presente guía de habilitación del
establecimiento denominado:______________________________________________
___________________________________________________________________
Son verídicos, los cuales pueden comprobarse previamente a obtener la LICENCIA
SANITARIA, quedando sujeto a las disposiciones del Código de Salud y revisión que crea
pertinente éste Departamento, en relación a lo expuesto en la presente Guía.
Lugar y Fecha:________________________________________________________
Firma del Responsable:__________________________________________________
Sello del Profesional:
5
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