ACT
HISTORIA CLINICA
Definición
La historia clínica es el documento
médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un
paciente. Es importante reiterar el
valor legal, es decir sujeta a los
preceptos o mandatos de la Ley en
cuanto a la veracidad de su
contenido.
Definición
“es el arma básica del médico”;
“es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que
sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”;
“es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”.
Su importancia se resume en otra expresión: “el
camino del progreso de la medicina está
empedrado de historias clínicas”.
Tipos de Historias Clínicas
Historia Clínica Mayor o Completa.
Historia Clínica Menor.
Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN
Cada institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades.
La que sigue la Cátedra de Semiología de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Tucumán tiene dos partes
básicas: anamnesis y examen físico.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el
arte que aprende y desarrolla el
médico para averiguar y conocer a
través del relato oral o gesticulaciones,
datos fundamentales para el
diagnóstico de la enfermedad actual.
Es el primer paso de la historia clínica
y el mas difícil
Interrogatorio
Datos filiatorios
Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes enfermedad actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares (convivientes)
Antecedentes hereditarios (consanguíneos)
EXAMEN FÍSICO
El examen físico es el conjunto de
destrezas y habilidades que aprende y
desarrolla el médico para reconocer
por la inspección, palpación, percusión
y auscultación, características de
normalidad y/o detectar la presencia
de signos que identifican enfermedad.
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general. Proporciona
datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
Examen físico especial. Estudia aparatos
o sistemas distribuidos en todo el organismo
(piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
Examen físico segmentario. Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
Signos
Síntomas
Comunicación…
Comunicación !!!
Comunicación !!!
Eficiente….
“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”
La buena práctica médica se basa
en...
Comunicación
Disponibilidad
Calidad y experiencia
Entrevista médica
Entender
Escuchar activamente
Interpretar
No debe centrarse sólo en los
síntomas sino en la persona.
¿Para qué sirve?
La relación médico-paciente, como
todo acto médico, tiene una finalidad
terapéutica.
Aunque en ella podamos distinguir
momentos cognoscitivos
(diagnósticos) y momentos operativos
(terapéuticos).
Toda ella ES terapéutica
Porque el médico es el
primer medicamento
y
la palabra su tratamiento
más eficaz.
Barreras: interrupciones
Desconecte el teléfono.
Roles activos y pasivos.
En 1984 se demostró que en EEUU el 69%
de los médicos interrumpían al paciente
luego de 18 segundos
Aún cuando el médico pueda interrumpir
para obtener detalles...
– Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
cree que no es importante...
– Resultar en pérdida de información importante.
Cómo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden …
“Descender” a nivel del paciente
Estar genuinamente interesados en atender
amablemente.
Creer al paciente como narrador de sus dolencias
Ser sensible al estado emocional y físico de los
pacienes.
Monitorear los términos que utiliza.
Explicar sus actos mientras examinan.
Comprometer al paciente en la toma de decisiones
Muchas gracias
por su atención
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