Historia Clínica Flores de Bach Fecha: Nombre completo: _______________________________________________ Fecha de nacimiento ______________________ Género_____ Edad_________ Lugar de nacimiento_______________ Lugar de residencia ______________ Ocupación______________________________________________________ Anamnesis Personal Condiciones ____________________________________________________ _______________________________________________________________ Motivo de Consulta _______________________________________________ _______________________________________________________________ Historia de la Enfermedad Actual____________________________________ _______________________________________________________________ Tratamientos Actuales / Anteriores __Médico __Psicológico __Psiquiátrico __ Terapia Floral __Otro __Ninguno Diagnóstico _________________________________ Duración _______________ Sociolaboral, trabajos y ambiente:___________________________________ _______________________________________________________________ Antecedentes Personales Patológicos Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___ Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____ Medicamentos___________________________________________ Especifique___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Antecedentes Personales-Hábitos Alcohol: ________________________________________________ Tabaquismo: ____________________________________________ Drogas: ________________________________________________ Alimentación: ___________________________________________ Digestivo: ______________________________________________ Otros: __________________________________________________ Hijos Si____ No____ Especificar cuantos, si todos nacieron vivos e información relevante del embarazo y parto _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Antecedentes Familiares: Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece: __________________________________________ ________________________________________________________________ Anamnesis familiar_______________________________________________ _______________________________________________________________ Datos sintomatológicos en entrevista Grupo SI NO Prioridad Síntoma (s) I II III IV V VI VII Otro Diagnóstico utilizado _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Observaciones: ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Terapeuta Firma: Nombre: Paciente __________________ Firma: __________________ Nombre:
