FICHA PERSONAL, MÉDICA Y AUTORIZACIÓN

FICHA PERSONAL, MÉDICA Y AUTORIZACIÓN DE LA
GIRA DEL RUGBY INFANTIL - AÑO 2012
Club San
Patricio
DATOS PERSONALES
Nombre:
DNI:
Fecha Nacimiento:
Teléfono:
Colegio:
Mail(letra clara):
Nombre Padre:
Móvil:
Mail:
Dirección:
Localidad:
Obra Social:
Nombre Madre:
Móvil:
Mail:
C.P:
Provincia:
Nro. asociado:
FICHA MEDICA
¿Es alérgico a algún medicamento?
¿Tiene alguna alergia alimentaria?
¿Es alérgico a algo más?
¿Durante su estancia en la gira debe tomar alguna
medicación? Si es así, indicar el tratamiento, dosis y horarios en
observaciones.
¿Se marea en el micro?
¿Padece alguna enfermedad de tipo crónico?
¿Tiene alguna fobia o miedo exagerado a algo?
¿Tuvo alguna enfermedad en los últimos 2 meses?
¿Es la primera vez que duerme fuera del entorno
familiar?
OBSERVACIONES: (Indicar si hay algún aspecto importante
que considere que debamos saber)
Indique TE de la Obra Social u Hospital con convenio:
AUTORIZACION: Yo (nombre del padre, madre o tutor)
(padre, madre o tutor)
en calidad de
, autorizo a (nombre del niño)
a asistir a la
Gira de Fin de Año de Rugby del Club San Patricio (M14, del 12 al 14/Oct; M8 a M13, del 9 al 11/Nov, a la vez
que autorizo a que se le preste todas las atenciones médicas de cualquier tipo que se requieran en caso de
urgencia. D./Dña. (firma y fecha).
----------------------------------------------------------------------Firma del Padre/Madre
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Aclaración
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Documento Tipo / Número