FICHA MÉDICA ANUAL OBLIGATORIA 201…

FICHA MÉDICA ANUAL OBLIGATORIA 201…
APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO: ………… …………………………………………………………………………………..
TIPO Y NÚMERO DE DOCUMENTO: ………………………………………………….…………………………………………….
FECHA DE NACIMIENTO: ………/………/……… EDAD: ………………..….. SEXO: ………………….……………….
GRUPO SANGUÍNEO: ………………………………..…
FACTOR Rh: ………...................................
OBRA SOCIAL: …………………………………………………………………………………………………………………………………
SOCIO Nº: ……………………………………………….
TELÉFONO: …………………..…….……………………
….
DOMICILIO DE LOS PADRES O RESPONSABLES: …………………………………………..…….………………………..
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A:
………………………………………………………………………….. TELÉFONO: …………………………………..………………….
…………………………………………………………… ……………. TELÉFONO: …………………………………..………………….
ENFERMEDADES QUE PADECE O PADECIÓ:
Sarampión
Problemas neurológicos
Artritis
Varicela
Reumáticas
Déficit de atención
Renales
Hernias
Convulsiones
Cardiopatías
Digestivas
Epilepsia
Meningitis
Asma
Hepatitis (A, B o C)
Celiaquía
Desmayos
Sonambulismo
Tos convulsa
Diabetes
Cefaleas
Otras: ………………………………………………………………… ………..…………………………………………..………………………
¿Sufrió alguna enfermedad importante durante el último tiempo? ¿Cuál? …………………………..………..………….
………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES DE INTERÉS
Operaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Traumatismos/fracturas: …………………………………………………………………………………..……………………………… ..
¿Es alérgico? si / no ¿A qué? ……………………………¿Cómo lo evita? ………………………………………… ………………
¿Tiene problemas de coagulación? ………………………………………………… ……………………………………………………
¿Toma alguna medicación? si / no ¿Está en tratamiento? si / no Aclare: ………………………………… ………………
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APTO FÍSICO
Por la presente dejo constancia de que el paciente……………………………………………………………………..
D.N.I. ……………………………… de …………… años de edad se encuentra apto clínicamente para la
práctica de actividades escolares, deportivas y recreativas acordes a su edad.
Vacunación: completa.
debe completar. (Aclarar)……………………………………………………………………………………………………………………..
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Adjuntar fotocopia de certificados de vacunación actualizado
Limitaciones respiratorias: ………………………………… ……………………………………………………………………………….
Alergias: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Limitaciones ortopédicas: ……………………………………………………………………………………………………………………
Requiere evaluación por especialistas?
cardiología
fonoudiología
oftalmología
odontología
Para ser presentado ante las autoridades del Instituto …..………………………………………………………………………..
C.A. de Buenos Aires, ……………………………………………. del mes ………………………………………………. de 201……
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Firma del profesional /Sello
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Aclaratorio y Nº de Matrícula
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Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración
jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, me comprometo a mantenerlos actualizados en
caso de variar alguno de ellos y autorizo a mi hijo/a a realizar todas las actividades en las áreas
de Educación Física (Gimnasia y Natación).
C.A. de Bs. As. ........./........./……… Firma del Responsable …………………………..…………………………………..
Tipo y Nº de Doc. ……………………………....
Aclaración ………………………………………………………………………