Planilla de control de salud - sagrado corazón de jesús
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Instituto Sagrado Corazón de Jesús Planilla de control de salud Apellido______________________ Nombres_____________________ Domicilio _____________________ Localidad _____________________ TE ___________________________ _____________________________ Edad________ Fecha de Nac.:___ / ____ / ____ Año _______ Sec. _________ Turno __________ Obra Social ______________________________ Nº de afiliado ____________________________ Centro más cercano dónde llevarlo en caso de Urgencia _______________________________ 1. Se encuentra padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos agudos ___________ 2. Padece alguna de las siguientes enfermedades Diabetes Convulsiones Desmayos reiterados Cardiopatías congénitas Hernias Fiebre reumática 3. Ha padecido en fecha reciente Hepatitis (60 días) Parotiditis (30 días) Varicela (30 días) Sarampión (30 días) Mononucleosis infecciosa (30 días) Esguinces o luxaciones Fracturas óseas (60 días) Miocarditis (30 días) 4. ¿Padece algún tipo de alergia?_____________ ¿Cuál? ___________________________________________ 5. ¿Medicación de uso específico por alguna enfermedad? __________ ¿Cuál? _________________________ 6. ¿Usa anteojos recetados? ________ 7. ¿Recibe tratamiento ortopédico? __________ 8. ¿Padece algún problema en la piel? ________ 9. ¿Ha tenido alguna vez algún tipo de cirugía? ________ 10. En relación con el ejercicio (durante o después) ha padecido alguna vez Desmayos Mareos Dolor toráxico Mayor cansancio que sus compañeros Palpitaciones o extrasístoles 11. ¿Ha padecido alguna vez? Hipertensión arterial Colesterol elevado Soplos cardíacos ¿Ha tenido parientes menores de 50 años fallecidos por cardiopatías o muerte súbita? _____________ ¿Fue rechazado alguna vez en el deporte por problemas cardíacos? _______________________ 12. ¿Tiene tos, sibilancias, o trastornos para respirar durante o después del ejercicio? ______________ Asma _______________ ¿Alergias con el cambio de estación que requieran tratamiento? _____________________________ 13. ¿Presenta algún órgano único? ¿Cuál? _______ __________________________________________ 14. Detalle repuestas afirmativas _______________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ Apellido: __________________________ Nombres __________________________ Edad________ Fecha de Nac: ____ / ___ / ____ Año _____ Sec. _______ Turno ____________ Peso (Kg)_________ Talla (cm) __________ % graso __________ Pliegues: TR. Pant. Sesc. Estado Nutricional: ______________________________________ Examen Médico General Normal Hallazgos Ojos/ oídos/ nariz/ garganta Ortodoncia fija ____ Agudeza Visual: Der ___ /10 Izq. ___/10 Corregido: SI NO Pupilas: Simétricas- Asimétricas Ganglios Linfáticos Aparato cardiovascular ECG QTc FC T.A Pulsos Aparato Respiratorio Abdomen Piel Sistema Musculoesquelético (Movilidad articular/desaxaciones esqueléticas) Cuello Espalda Hombro/ Brazo Codo/ Antebrazo Muñeca/ Mano Cadera/ Muslo Rodillas Pierna / Tobillo Pie Soplo funcional BIRD EV Taquicardia Normal Escoliosis Asimetrías Asimetrías Asimetrías Asimetrías Asimetrías Plano Valgo ESV Normal Alta HBIA TS Braquicardia Alta Baja Cifosis Otros Valgo Varo Aducto BS Cavo Retropie prono Apto No apto transitorio hasta completar estudios/ rehabilitación (debe adjuntar certificado de alta) Apto limitado No apto Firma y aclaración del médico ________________________________________________________________ CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES/ TUTORES El que suscribe padre/ madre/ tutor/ del alumno/a ______________________________________ ____________________________ que cursa _______ año, sección _________________ , turno ________________________ , toma conocimiento del Examen Médico General que le fuera practicado en ____________________________________________________________________ en fecha ___ / ___ / ___ y lo autoriza para realizar actividad física y educativa. En caso de accidente o enfermedad avisar a : _______________________________ TE _____________________ DNI ____________________ _______________________________ TE _____________________ DNI ____________________ Lugar y fecha ___________________________________________________________ Firma y aclaración _______________________________________________________ Tipo y Nº de documento __________________________________________________
