Buenos Aires,………………….. de 2016 Certifico haber examinado a

FICHA MÉDICA.
AÑO 2016
Apellido. y nombre:……………………………………………………………………………………………………
Tipo y nº de documento:……………………………………………………………………………………………………...
Fecha de nacimiento:
/
/
. Edad: ………. ………………………………Sexo….....................................................
Domicilio de los padres o responsables:………………………………………………………………………………………
En caso de urgencia avisar a: ………………………………………………………………... ………………………………
Teléfonos fijo y móvil:…………………………………………………...................................................................................
Grupo sanguíneo: ………………….
Factor RH……………..
Responder SI o No
¿Padece alergia a alguna medicación y/o compuesto y/o
alimento?
¿Ha presentado convulsiones?
¿Cuál?
¿Es epiléptico?
¿Es asmático?
¿Presenta bronquitis a repetición?
¿Ha sufrido algún traumatismo de cráneo? ¿Ha sido con
pérdida del conocimiento?
¿Tiene algún tipo de cardiopatía?
¿Cuál?
¿Le han detectado soplo cardíaco?
¿Sufre de diabetes?
¿Tiene problemas de coagulación?
¿Se encuentra bajo tratamiento psicológico?
¿Tiene pediatra de cabecera? Nombre y teléfono del
profesional
¿Le han practicado algún tipo de cirugía?
Tipo:
Marcar con una cruz las enfermedades que padece o padeció
SARAMPION
VARICELA
TOS CONVULSA
PAPERAS
OTITIS
HERNIAS
SINUSITIS
ESCARLATINA
MENINGITIS
REUMATISMO
CELÍACO
OTRAS
Buenos Aires,………………….. de 2016
Certifico haber examinado a ……………………………………………DNI………………………
Quien se encuentra en condiciones físicas para realizar resistencia aeróbica, actividades
gimnásticas y deportivas acordes a su edad.
Para ser presentada ante las autoridades del Colegio Parroquial Nuestra Señora de la
Anunciación.
Buenos Aires,…………….del mes de…………………………………..de 2016.
-------------------------Firma del Profesional
-----------------------------------sello aclaratorio y nª de matrícula.
IMPORTANTE:
Adjuntar fotocopias de los certificados de vacunación SALA de 2 y 1º grado únicamente.
Buco dental actualizado. TODAS las salas y grados.
El siguiente apto físico deberá incluir agudeza visual. Es obligatorio para primer grado (disposición 2223/2006).
No se aceptará el apto físico sin este examen.
El apto físico debe estar presentado en el mes de marzo caso contrario el alumno no podrá hacer actividad física.