ascitis guidelines 2009 - EXTRANET

2009 AASLD PRACTICE GUIDELINES
Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis
(American Association for the Study of Liver Diseases)
HEPATOLOGY 2009;49:2087-2107) :
http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/Bookmarked%20Practice%20Guidelines/ascites%20Update
6-2009.pdf
(Update de la versión previa HEPATOLOGY 2004;39:841-856) :
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/107630502/PDFSTART
Recomendaciones:
Evaluación y Diagnóstico
1. Se debe realizar paracentesis abdominal y obtener líquido ascítico en pacientes
hospitalizados y ambulatorios, con ascitis de nueva aparición clínicamente aparente.
(Clase I, Nivel C)
2. Debido a que el sangrado es poco común, el uso rutinario profiláctico de plasma
fresco congelado o plaquetas antes de la paracentesis no es recomendable. (Clase III,
Nivel C)
Análisis de líquido ascítico
3. El análisis de laboratorio de líquido ascítico debe incluir un recuento diferencial de
células, proteínas totales en líquido ascítico, y SAAG (serum-ascites albumin gradient:
gradiente de albúmina Suero/Liq ascítico). (Clase I, Nivel B)
4. Si se sospecha infección del líquido ascítico, este debe cultivarse en frasco de
hemocultivos antes de iniciar los antibióticos. (Clase I, Nivel B)
5. Se pueden pedir otros análisis de líquido ascítico en base a la probabilidad de
enfermedad que se sospeche (Tabla 3). (Clase IIa, Nivel C)
6. La determinación sérica de CA125 no es útil en el diagnóstico diferencial de la
ascitis. Su uso no está recomendado en pacientes con ascitis de ningún tipo. (Clase
III, Nivel B)
7. Los pacientes con ascitis y sospecha de hepatopatía OH deben abstenerse de
consumo de OH. (Clase I, Nivel B)
Tratamiento de la Ascitis
8. El tratamiento de primera línea de los pacientes con cirrosis y ascitis, consiste en
restricción de sodio (88 mmol/2000 mg / día), y diuréticos: espironolactona con o sin
furosemida oral). (Clase IIa, A)
9. La restricción de líquidos no es necesario a menos que el Nap sea < 120-125 mmol /
L. (Clase III, Nivel C)
10. Una primera paracentesis abdominal terapéutica se debe realizar en pacientes con
ascitis a tensión. Luego debe iniciarse la restricción de sodio y los diuréticos orales.
(Clase IIa, Nivel C)
11. Los pacientes con buena respuesta a Diuréticos deben ser preferiblemente
tratados con restricción de sodio y diuréticos orales en lugar de con paracentesis
seriadas. (Clase IIa, Nivel C)
12. El trasplante hepático debe considerarse en los pacientes con cirrosis y ascitis.
(Clase I, Nivel B)
Ascitis refractaria
13. Las paracentesis seriadas terapéuticas son una opción de tratamiento para los
pacientes con ascitis refractaria. (Clase I, Nivel C)
14. La infusión de albúmina Post paracentesis puede no ser necesarios si el volumen
de la paracentesis es < 4.5 L. (Clase I, Nivel C)
15. Puede considerarse una infusión de albúmina de 6-8 g / L de ascitis evacuada, en
paracentesis de gran volumen. (Clase IIa, Nivel C)
16. La prioridad para el Tx hepático debe ser acelerada en los pacientes con ascitis
refractaria. (Clase IIa, Nivel C)
17. El TIPS (transjugular intrahepatic portasystemic stent-shunt) puede considerarse
en pacientes adecuadamente seleccionados que cumplan criterios similares a los de
los ensayos aleatorios publicados. (Clase I, Nivel A)
18. En los pacientes con ascitis refractaria que no son candidatos para paracentesis,
trasplante, o TIPS, se debe considerar practicar una Derivación Peritoneo-venosa.
(Clase IIb, Nivel A)
Síndrome Hepatorrenal
19. La infusión de albúmina, más la administración de drogas vasoactivos, como
Octreotida (Sandostatín) y Midodrina, deben ser consideradas en el tratamiento de
SHR tipo I. (Clase IIa, B)
20. Los pacientes con cirrosis, ascitis y SHR tipo I deben ser incluidos prontamente
como candidatos a TX (Clase I, Nivel B)
Peritonitis bacteriana espontánea
21. Los pacientes hospitalizados con ascitis deben ser sometidos a una paracentesis
abdominal. Las Paracentesis deben repetirse en los pacientes que desarrollen signos,
o síntomas, o alteraciones de laboratorio sugestivas de infección (por ejemplo, dolor
abdominal dolor o sensibilidad, fiebre, encefalopatía, FRA, acidosis, o leucocitosis).
(Clase I, Nivel B)
22. Los pacientes con recuentos de PMN en líquido ascítico > 250 células/mm3 deben
recibir tto antibiótico empírico (p.ej. una cefalosporina iv de 3ª generación: 2 g de
cefotaxima preferiblemente cada 8 horas. (Clase I, Nivel A)
23. Puede considerarse Ofloxacino oral (400 mg dos veces al día) como sustituto de la
cefotaxima intravenosa en pacientes sin exposición previa a quinolonas, ni vómitos, ni
Shock, ni encefalopatía hepática grado II (o superior), ni creatinina sérica > 3 mg / dL.
(Clase IIa, Nivel B)
24. Los pacientes con recuentos de PMN en líquido ascítico <250 células/mm3, y
signos o síntomas de infección (Tª > 100 ° F, dolor abdominal, etc ) también deben
recibir tratamiento antibiótico empírico, por ejemplo, cefotaxima intravenosa 2 g cada
8 horas, a la espera de los resultados de los cultivos. (Clase I, Nivel B)
25. Cuando en el líquido ascítico de un paciente con cirrosis, el recuento de PMN sea >
250 células/mm3 y haya alta sospecha de peritonitis secundaria, debe solicitarse del
laboratorio: proteína total, LDH, glucosa, tinción de Gram, antígeno
carcinoembrionario, y fosfatasa alcalina para diferenciar entre peritonitis espontánea y
secundaria. (Clase IIa, Nivel B)
26. Los pacientes con PMN en líquido ascítico> 250 células/mm3 y sospecha clínica de
peritonitis espontánea, que tienen una creatinina sérica > 1 mg / dL, nitrógeno ureico
en sangre > 30 mg/dL, o bilirrubina total > 4 mg / dl deben recibir albúmina 1,5 g / kg en
el plazo de 6 horas de la detección, y 1,0 g / kg el día 3º. (Clase IIa, Nivel B)
Prevención de la Peritonitis bacteriana espontánea
27. Se debe dar Ceftriaxona intravenosa durante 7 días o norfloxacina /12h durante 7
días, para prevenir las infecciones bacterianas, en pacientes con cirrosis hepática y
hemorragia gastrointestinal (Clase I, Nivel A)
28. Los pacientes que han sobrevivido a un episodio de peritonitis espontánea deben
recibir profilaxis a largo plazo con norfloxacina diaria (o trimetoprim / sulfametoxazol),
porque es la indicación de profilaxis mejor sustentada en datos. (Clase I, Nivel A)
29. En los pacientes con cirrosis y ascitis, pero no sangrado gastrointestinal, el uso de
norfloxacina a largo plazo (o trimetoprim / sulfamethasoxazol) puede estar justificado
si las proteína del líquido ascítico son <1,5 g / dL y al menos uno de las siguientes está
presente: Crp > 1,2 mg / dl, N2 ureico en sangre > 25 mg / dl, Nap <130 mEq / L, o ChildPugh > 9 puntos con bilirrubina > 3 mg / dL. (Clase I, Nivel B)
30. Las dosis intermitentes de antibióticos para prevenir la infección bacteriana
pueden ser menos efectivas que las dosis diarias (debido a la aparición de resistencia
bacteriana) y por lo tanto la administración diaria debe ser utilizada preferentemente.
(Clase IIb, Nivel C)
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Recopilación y Traducción: J.C. Vergara