Diagnóstico y tratamiento de la ascitis

5.4 SIMPOSIO AMG-SEPD: AANCES EN HEPATOLOGÍA
Diagnóstico y tratamiento de la ascitis
Dra. Maria Victoria Bielsa Fernández (Universidad Autónoma de Guadalajara
Jalisco, México)
Introducción:
Al momento de diagnosticar la cirrosis hepática, aproximadamente una cuarta parte
de los pacientes se presentan con ascitis, disminuyendo su calidad de vida y
aumentando el riesgo de infecciones y falla renal (1), aproximadamente la mitad de
los pacientes con cirrosis, desarrollará ascitis durante un seguimiento de 10 años y
de estos, entre un 5 y 10% desarrollará ascitis refractaria, además es la más
frecuente de las tres principales complicaciones de la cirrosis: Sangrado variceal,
encefalopatía y ascitis (2). Entre los pacientes cirróticos con ascitis, que son
hospitalizados, se reporta una prevalencia de peritonitis bacteriana espontánea de
entre 30 y 50% aumentando a 50 – 70% su mortalidad a 2 años (3). De estos datos,
entre otros se hace obvia la necesidad de establecer un diagnóstico temprano y
establecer un manejo apropiado, el cual también dependerá del tipo de ascitis,
según la clasificación propuesta por el club internacional de ascitis:
Grado I: poca cantidad de líquido, solo detectable por
ultrasonido
a)
Ascitis
NO Grado ll: moderada cantidad de líquido, distensión
complicada
simétrica del abdomen
Grado lll: abundante cantidad de líquido, abdomen a
tensión con restricción respiratoria
Resistente a diuréticos: no puede eliminarse, o su
recurrencia no puede evitarse con dosis máxima de
diuréticos y restricción de la ingesta de sodio.
Intratable con diuréticos: no puede eliminarse, o su
b) Ascitis refractaria
recurrencia no puede evitarse, debido al desarrollo de
complicaciones o efectos adversos inducidos por
diuréticos, lo que impide el uso de dosis efectivas de
estos fármacos.
Clasificación de la ascitis acorde al club internacional de ascitis (4).
Diagnóstico:
La historia clínica detallada, ayuda a orientarse hacia las diferentes etiologías
posibles: cardiaca, peritoneal, pancreática, nefrótica o hepática, más del 80% de los
pacientes tienen ascitis de origen hepático, principalmente cirrótica que es de la que
se va a tratar este documento, es importante destacar que aquellos pacientes con
historial médico irrelevante y se presentan con ascitis, debemos interrogar sobre su
peso corporal a lo largo de su vida, ya que se ha concluido que la estratohepatitis no
alcohólica puede ser la causa de la cirrosis en muchos de estos pacientes (5).
El examen físico también ayuda a determinar la etiología además de corroborar o no
la presencia de ascitis, siempre y cuando el paciente no sea muy obeso y tenga
entre 1000 y 1500 ml de líquido libre en la cavidad abdominal, de los signos
“clásicos”: Ola, matidez cambiante y Puddle, para determinar la presencia de ascitis,
el más útil parece ser de matidez cambiante, con una sensibilidad de 83% y
especificidad de 56% (6).
Ecografía o Ultrasonido: No esta indicada en todos los ascíticos, pero debe
realizarse en todo aquel paciente en quien existe duda sobre la presencia y/o
ausencia de ascitis, en los pacientes con abdomen a tensión o cirróticos obesos
cuya exploración abdominal no permite determinar si hay o no esplenomegalia o
masas, en pacientes con cicatrices abdominales, sospecha de ascitis tabicada, en el
paciente en quien la primera punción abdominal no se obtuvo líquido (1) y en general
en todo aquel paciente en el que se quiera determinar el mejor sitio para realizar una
punción abdominal.
Otros estudios de imagen, como resonancia magnética o tomografía computada, se
reservan para pacientes en quienes la etiología de la ascitis es dudosa o se
sospecha de una etiología mixta.
Paracentesis diagnóstica: Tanto las guías de la Asociación Mexicana de
Gastroenterología, como de la Asociación Americana para el estudio de las
enfermedades hepáticas (1,7), se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todo
paciente hospitalizado o ambulatorio con ascitis de reciente inicio, en cirróticos
conocidos que desarrollen signos de infección y en quienes exista duda y quiera
establecerse la causa de la ascitis. Ambas asociaciones concluyen que el mejor sitio
de punción es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y que no es necesaria la
administración rutinaria de plasma o concentrado de plaquetas (al menos que el
paciente tenga hiperfibrinolisis o coagulación intravascular diseminada), aún con
plaquetopenia por debajo de 19,000 o un TP con INR > a 2.5, debido al bajísimo
riesgo de complicaciones por sangrado que se ha reportado en < de 1 por cada
1000 paracentesis (8,9).
Examen del líquido ascítico: El estudio inicial en todo paciente con ascitis, debe
incluir cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica (SAAG), que se determina restando la albúmina ascítica de la
albúmina sérica, en los pacientes en que se sospecha infección se recomienda
hacer tinción de Gram y toma de muestra en frasco de hemocultivo del líquido
ascítico. Otros estudios como glucosa, amilasa, deshidrogenasa láctica, búsqueda
de BAAR, citología, triglicéridos y bilirrubinas, son opcionales y solo deben indicarse
en situaciones especiales. La determinanción del pH, lactato, colesterol y
fibronectina se consideran inútiles (1,8).
Tratamiento:
El tratamiento depende del tipo y grado de ascitis, Para la ascitis no complicada y
grado I, es suficiente con recomendar la restricción en la ingesta de sodio a < 2g/día
y no es necesario restringir la ingesta de líquidos ni prescribir diuréticos. En los
casos de ascitis grado II, además de la restricción de sodio se recomienda el uso de
diuréticos, si el paciente solo tiene ascitis y no tiene edema, la monoterapia con
espironolactona, iniciando con 100 mg/día, en cambio si el paciente tiene edemas,
se recomienda la terapia combinada de espironolactona/furosemida, a razón de
100/40 mg/día, con dosis máximas aceptadas de 400 mg para espironolactona y 160
mg de furosemida, la respuesta al tratamiento se evalúa cada 3 a 5 días,
clínicamente se debe esperar una pérdida ponderal de 0.5 kg/día para los pacientes
sin edema y 1 kg/día en aquellos con edemas, deben evaluarse además los
electrolitos séricos, ya que en caso de hiponatremia, hipo o hipercalemia,
deshidratación o aparición de encefalopatía, los diuréticos deben reducirse o
suspenderse (1). En cuanto a la ascitis grado III, se recomienda iniciar con una
paracentesis evacuadora de grandes volúmenes, considerándose seguro no utilizar
albúmina o expansores de plasma, si la extracción es de 5 litros (o menos) de líquido
ascítico, para volúmenes mayores, se recomienda la administración intravenosa de 8
g de albúmina por cada litro removido y continuar con el esquema de restricción de
sodio dietético y diuréticos (7). La mayoría de los hepatólogos sin embargo,
recomiendan iniciar con terapia combinada aún cuando no exista edema y después
bajar a monoterapia.
Ascitis refractaria, si el paciente en 1 semana de tratamiento a dosis máximas de
diuréticos, no presenta una respuesta favorable, o presenta complicaciones serias
inducidas por estos medicamentos, tienen un muy mal pronóstico, por lo que deben
ser referidos a un centro de transplantes, mientras tanto deberán ser manejados con
paracentesis repetidas de gran volumen con reposición de albúmina o derivaciones
intrahepáticas transyugulares (10).
Por último quiero hacer una breve mención sobre la hiponatremia en el paciente
cirrótico, ya que es una complicación frecuente, en estos pacientes se considera
hiponatremia cuando el sodio sérico es menor de 130 mmol/l, aunque el límite
normal inferior es de 135. Hay 2 tipos distintos la hiponatremia hipovolémica que
característicamente no presenta edema ni ascitis y es por contracción el volumen
plasmático, cuyo tratamiento es reposición de volumen y la Hiponatremia
hipervolémica en la que hay una falla en la excreción renal de agua libre, es en estos
casos en los que podrían tener alguna utilidad los nuevos medicamentos llamados
aquaréticos o vaptanes que aún están en investigación en pacientes cirróticos (11).
Bibliografía:
1. Bosques FJ, Torre A, et al. Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la
ascitis: Fisiopatologóa y diagnóstico de la ascitis. Rev Mex Gastroenterol 2009;74:
387-392 (www.gastro.org.mx)
2. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated cirrosis: natural history and
prognostic factors. Hepatology 1987;7:12–18
3. Planas R, Montoliu S, Ballestere B, et al. Natural history of patients hospitalized for
management of cirrhotic ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1385-1394
4. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnosis criteria of refractory
ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 1996;23:164–176
5. Poonwala A, NAIR sp, Thuluvath P, et al. Prevalence of obesity and diabetes with
cryptogenic cirrhosis: a case control study. Hepatology 2000;32:689–692
6. Cattau EL, Benjamin SB, Kniff TE, et al. The accuracy of the physical exam in the
diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982;247:1164–1166
7. Runyon BA. Management of adult patient with ascites due to cirrhosis: An update
Hepatology 2009;49:2087–2107
8. Pache I, Bilodeau M. Severe haemorrhage following abdominal paracentesis for
ascites in patients with liver failure. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:525-529.
9. Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid: a safe proceeding. Aech Intern Med
1986;146:2259-2261.
10. Draganov PV, Senousy BE. Evaluation and management of patients with
refractory ascites. World J Gastroenterol 2009;15:67-80
11. Ginés P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: Pathogenesis, clinical
significance, and management. Hepatology 2008;48:1002-1010
Preguntas: RESPUESTA CORRECTA EN ROJO
Se considera contraindicación absoluta de paracentesis:
Hiperfibrinolisis
Coagulación intravascular diseminada
Plaquetas bajas
TP prolongado
Ninguna
La ascitis grado I se refiere a aquella que:
Tiene buena respuesta a diuréticos combinados
Responde bien con 1 solo diurético
Se detecta únicamente con ecografía
Se detecta clínicamente con el signo de matidez cambiante
Pone el abdomen a tensión
El examen inicial del líquido ascítico siempre debe incluir:
Cuenta celular con diferencial, proteínas totales, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica
Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, y el gradiente albúmina
sérica/ascítica.
Cultivo, tinción de Gram, proteínas totales, y el gradiente albúmina sérica/ascítica
Cuenta celular, amilasa, tinción de Gram, y el gradiente albúmina sérica/ascítica.
Cuenta celular con diferencial, tinción de Gram, cultivo y deshidrogenasa láctica.
En cuanto a la paracentesis evacuadora:
Se recomienda siempre administrar 8 g de albúmina intravenosa de por cada litro
removido
Se pueden extraer hasta 5 litros de líquido ascítico sin administrar albúmina
intravenosa
Solo en pacientes con paracentesis repetidas debe administrarse 8 g de albúmina
intravenosa de por cada litro removido
Está contraindicada la administración de albúmina intravenosa, en pacientes con
ascitis refractaria.
Ninguna de las anteriores es correcta
El tratamiento más recomendado para los pacientes con ascitis clínicamente
detectable es:
Restricción de sodio y líquidos en la dieta
Diuréticos combinados y restricción de líquidos
Diuréticos combinados a dosis crecientes y restricción de sodio
Iniciar con furosemida y después agregar espironolactona
Diuréticos combinados a dosis descendentes y restricción de sodio