Alta de Colegiado Word - Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos de

REQUISITOS A CUMPLIR PARA SOLICITAR EL ALTA EN EL COLEGIO
 RELLENAR LOS IMPRESOS QUE SE ADJUNTAN.
 ADJUNTAR TRES FOTOGRAFÍAS TAMAÑO CARNET.
 FOTOCOPIA DEL TÍTULO QUE POSEA (EN CASO DE NO TENERLO
TODAVÍA, COPIA DE LA CARTA DE PAGO DE LA SOLICITUD DE DICHO
TÍTULO, ASÍ COMO UNA COPIA DEL EXPEDIENTE ACADÉMICO)
 CERTIFICADO DE SU SITUACIÓN EN EL COLEGIO DE PROCEDENCIA
(SÓLO EN EL CASO DE QUE PERTENEZCA A ALGUNO EN EL MOMENTO
DE LA COLEGIACIÓN).
 FOTOCOPIA DEL D.N.I.
 CURRICULUM VITAE
DATOS PERSONALES
Nº DE COLEGIADO
Nº NACIONAL
APELLIDOS
NOMBRE
NATURAL DE
NACIDO EL
PROVINCIA DE
DE
DE
D.N.I. Nº
DOMICILIO
TELEFONO
¿ POSEE CARNET DE CONDUCIR ?
TIPO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS ACADEMICOS
ESTUDIO EN LA ESCUELA DE
PROMOCION DE
TITULO QUE POSEE Y ESPECIALIDAD
REGISTRADO CON EL Nº
FOLIO
EXPEDIDO EL
OTROS ESTUDIOS
OTROS TITULOS
IDIOMAS
NIVEL
NIVEL
OTRAS COLEGIACIONES
DATOS PROFESIONALES
EMPRESA DONDE TRABAJA
DOMICILIO
Nº DE TELEFONO
Nº DE FAX
E-MAIL
CARGO QUE DESEMPEÑA
HISTORIAL RESUMIDO DE LAS ACTIVIDADES PROFESIONALES REALIZADAS HASTA LA
FECHA
CARGOS PUBLICOS QUE OSTENTA
¿SE DEDICA A LA PROFESION LIBRE?
DATOS BANCARIOS
NOMBRE DEL BANCO
DIRECCION DEL BANCO
LOCALIDAD DEL BANCO
Nº ENTIDAD
Nº DE OFICINA
DIGITO CONTROL
Nº CUENTA
TITULAR DE LA CUENTA
BANCO
AGENCIA
DC
NÚMERO DE CUENTA
LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL (LOPD)
De acuerdo con la normativa vigente en materia de protección de datos de carácter personal, el Colegio
Oficial de Ingenieros Técnicos de Minas de Madrid, Ávila, Cuenca, Guadalajara, Salamanca, Segovia,
Toledo, Valladolid y Zamora (en adelante COITM) le informa que los datos facilitados por Vd., mediante la
presente solicitud de colegiación, serán objeto de tratamiento automatizado en el fichero de Colegiados de la
Corporación (legalmente inscrito en el Registro General de Protección de Datos de la Agencia Española de
Protección de Datos), con la finalidad de gestión y mantenimiento de la relación colegial suscrita.
Le informamos que los datos facilitados en el presente documento serán cedidos legalmente al Consejo
General de Colegios Profesionales y a aquellos otros Colegios Oficiales de Ingenieros Técnicos de Minas
en los que en un futuro pudiese Vd. acreditarse y/o colegiarse. Además serán comunicados a los Órganos y
Administraciones Públicas obligados por Ley y, en su caso, a aquellos terceros con interés legítimo.
Con el fin de mantener sus datos permanentemente actualizados, en caso que se produzca en un futuro
alguna modificación de los mismos, deberá notificarlo a la Corporación debidamente por escrito.
Asimismo, salvo que Vd. manifieste su oposición, marcando la opción abajo dispuesta, consiente
expresamente a que sus datos sean utilizados por el COITM para remitirle información sobre servicios y
actividades relacionados o no con la profesión.
 No autorizo el tratamiento por parte del COITM.
(marque el cuadro con una “X”si deniega la autorización)
En cumplimiento de la Ley 34/2002, el interesado autoriza expresamente la remisión de información por vía
electrónica. Si no desea recibir la información por vía electrónica, marque la siguiente casilla.
 No autorizo el envío a través de mi e-mail.
(marque el cuadro con una “X”si deniega la autorización)
El consentimiento se entenderá prestado en tanto no comunique por escrito la revocación del mismo.
Acorde con la política de privacidad del COITM, siempre que Vd. utilice los servicios ofrecidos por las
diferentes Áreas colegiales (Formación, Cultura y Ocio, Libre Ejercientes, etc.), en caso de estimarse
necesario, se le informará y requerirá expresamente su consentimiento para el tratamiento y las finalidades
concretas a las que se destinen sus datos.
En virtud de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD), Vd. puede
ejercitar su derecho de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos referentes a su persona,
incluidos en nuestras bases de datos, dirigiendo solicitud firmada y por escrito al Secretario Técnico de la
Corporación, a través del Servicio de Atención al Colegiado (S.A.C.) en la siguiente dirección: C/ Almagro,
28, 5ª Planta. 28010 (Madrid).
Madrid, ______ de ________________ de ________
Firma (el colegiado)
Colegio Oficial de Ingenieros Técnicos de Minas de
Madrid, Ávila, Cuenca, Guadalajara, Salamanca,
Segovia, Toledo, Valladolid y Zamora
CUESTIONARIO PARA EL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE INGENIEROS TÉCNICOS
DE MINAS
(DATOS PARA EL CARNET DE COLEGIADO Y ARCHIVO DE LA PROFESION)
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCION
POBLACION
PROVINCIA
CODIGO POSTAL
D.N.I.
FECHA DE NACIMIENTO
Nº DE COLEGIADO
TELEFONOS :
Nº NACIONAL
PARTICULAR
MOVIL
TRABAJO
TITULO ACADEMICO
ESCUELA
OTROS TITULOS ACADEMICOS
ACTIVIDAD:
Por cuenta ajena
Empresa
Categoría
Profesional libre
Rama
Cargo Público
Organismo
Empresario
Empresa
Funcionario
Organismo
Parado
Experiencia
Jubilado
Última Empresa
Cargo
Categoría
RESEÑA CURRICULAR: Actividades dignas de especial mención, tanto de carácter profesional como
personal, cultural, etc.,
______________, a _________ de ______________ de 200_
Fdo: (el Colegiado)