Citologia y Tamizaje para Prevención de cáncer del Cuello Uterino
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CURRICULUM VPH y Cáncer Cervical UICC UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 01 Capítulo 2.b. Citologia y Tamizaje para Prevención de cáncer del Cuello Uterino Christine Bergeron MD, PhD Directora Departamento de Patologia y Citologia Laboratoire Cerba Cergy Pontoise, Francia UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 02 Mas de medio millón de nuevos casos de cáncer de cuello a nivel mundial Indice de cáncer de cuello uterino: ASR (mundo, todas edades) Fuente: GLOBOCAN 2008, ASR (World) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 03 Detección temprana: prevención secundaria Infección local Primer ano Lesiónes intraepitelial cáncer 5 años 10 años o mas Infección persistente Infección inicial con virus papilloma Infección productiva NIC I/Displasia bajo grado Limpieza de la Infección UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Lesiónes précancerosas (NIC 2/3) cáncer de Cuello Slide 04 Ciclo Infeccioso de VPH 1. Penetración viral Ensamblaje de L1, L2 4. Evento frecuente: infección productiva E1, E2, E4 3. Evento frecuente: replicación de ADN Expresión de genes E6, E7 2. Evento raro: Infección transformadora Favor ver el capítulo 4 para mas informacion sobre la inmunologia del cáncer de cuello Adaptado de 1. Zur Hausen. Nat Rev cáncer. 2002;2:342–350. 2. Tindle. Nat Rev cáncer. 2002;2:59–65. 3. Sanclemente and Gill. JEADV. 2002;16:231–240. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 05 Colposcopia: zona escamosacolumnar La zona escamosa-columnar se ve cerca del os externo UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD La zona de transformacion absorbe solucion de yodo de manera homogena Slide 06 Histologia: Zona escamosacolumnar Las células de reserva se encuentran debajo de las células glandulares UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 07 Términos del Sistema Bethesda 2001 para reportar resultados • Negativo para Lesión intra epitelial y cáncer • Anormalidades de células epiteliales o células escamosas - - células escamosas atipicas (ASC) - De significado no claro (ASC-US) - No se puede excluir displasia de alto grado (ASC-H) Displasia de bajo grado: abarca VPH y displasia de bajo grado/NIC 1 Displasia de alto grado: abarca displasia de grado moderado y de alto grado, CIS/NIC 2 y NIC 3 Carcinoma célular escamoso o células glandulares - células glandulares atipicas (AGC) (especifica endocuello, endometrio o no especificado de otra manera) células glandulares atipicas, favorese proceso neoplástico (especifica endocuello, o no especificado de otra manera) Adenocarcinoma del endocuello in situ (AIS) Adenocarcinoma (endocervical, de endometrio, extra-uterino, no , extra-uterine, no espeficado de otra manera) • Otro - células de endometrio en mujer > 40 años UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 08 Terminologia histologica OMS 2003 • Condiloma • NIC I, II, III (con koilocitosis) • Adenocarcinoma in situ • Cáncer escamoso micro-invasivo • Cáncer invasivo, escamoso o glandular UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 09 LEIBG/LEIAG • Lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG): cubre VPH/displasia de bajo grado/NIC 1 • Lesión intraepitelial de alto grado (LEIAG): cubre displasia moderada y de alto grado/CIS/CIN2/CIN3 LEIAG con rasgos sospechosos de invasion UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 10 Lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG) LEIBG Koilocitosis UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 11 Lesión bajo grado, intraepitelial (LEIBG) LEIBG Koilocytosis UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 12 Neoplasia intraepitelial (NIC) grado 1 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 13 NIC 1: VPH 52 por hibridizacion in situ Numero de copias de VPH es alto por hibridisacion in situ en células intermediarias y superficiales UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 14 Imuno-positividad de p16 en NIC 1 Teñimiento difuso de p16 en la tercera parte baja del epitelio UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 15 Lesión intraepitelial de alto grado: LEIAG UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 16 NIC 2 con koilocitosis UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 17 NIC 3 con koilocitosis UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 18 Lesión intraepitelial escamosa de alto grado: LEIAG células escamosas de capa basal fuera de lo normal (flechas) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 19 Células anormales de capa basal con positividad para p16 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 20 NIC 3 / carcinoma in situ UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 21 NIC 3: VPH 16 por hibridización in situ Copias VPH 16 se ven sólo en células superficiales UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 22 NIC alto grado con inmunopositividad para p16 NIC2 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD NIC3 Slide 23 Carcinoma escamoso Diatesis tumoral con núcleos basales fuera de lo normal (flechas) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 24 Carcinoma escamoso invasivo UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 25 Adenocarcinoma in situ Emplumaje de núcleos glandulares (flechas) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 26 Adenocarcinoma in situ Arreglo de núcleos alrededor del centro: en forma de rosas (flechas) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 27 Adenocarcinoma in situ: histologia de una conización UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 28 Células escamosas no tipicas • Células atipicas escamosas (ASC) - De significancia indeterminada (ASC-US) - Sin poder excluir LEIAG (ASC-H) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide Definición de ASC-US 29 • Cambios de citologia que sugieren LEIBG pero les falta criterios para una interpretacióaan definitiva • Categoria incluye: - Una minoría de casos antes clasificados como ASC-US, favorece cambios reactivos - La mayoría de casos antes clasificados como ASC-US, NOS o ASC-US favorece LEI - Excluye casos sugestivos de LEIAG UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 30 ASC-US UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 31 ASC-H UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 32 Guias de la Unión Europea (1) EUROPEAN GUIDELINES FOR QUALITY ASSURANCE IN CERVICAL cáncer SCREENING 2nd Edition (2008) Editors Marc Arbyn (Belgium), Ahti Anttila (Finland), Joe Jordan (UK), Guglielmo Ronco (Italy), Ulrich Schenck (Germany), Nereo Segnan (Italy), Helene Wiener (Austria), Lawrence von Karsa (France), John Daniel (France) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 33 Guias Unión Europea (2) • Citologia continua siendo la manera estandard de tamizaje • Tanto la citologia convencional como líquida se aceptan • Primero: los programas de tamizaje deben ser organizados - Llegar a la población objetivo - Custodiar la calidad - Registrar el tamizaje y seguimiento y conectarlo al registro de cáncer UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 34 Índice de cáncer de cuello en Europa ~54,000 casos ~ 54,000 new nuevos por year año cases per La tasa de indicencia estandarizada por edad por 100,000 mujers por año Fuente: GLOBOCAN 2008: ASR (World) UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 35 Índice y mortalidad de cáncer de cuello 27 estados miembros de la Unión Europea, estimados 2004 Fuente: Arbyn M et al. Ann Oncol. 2007 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 36 Sistemas de tamizaje en Europa • Tamizaje organizado - Mas eficientes y rentables - Finlandia, Inglaterra, Dinamarca, Suecia, los Paises Bajos, Italia, Noruega, y Eslovania • Tamizaje de oportunidad - Sobretamizaje y bajo tamizaje - Calidad heterogénea - En la mayoría de los paises: Francia, Alemania, partes de Italia, Espana, Grecia, Portugal… UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 37 Índice de cáncer de cuello en Inglaterra Índice de cáncer invasivo y cobertura de tamizaje, estandarizado por edad (Inglaterra, 1971-95) Fuente: Quinn M et al. BMJ 1999;318:904 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 38 Tamizaje en paises Nórdicos y cobertura Cobertura de la población Reducción en mortalidad Islandia 100% 25-69yrs 80% Finlandia 100% 30-55yrs 50% Suecia 100% 30-49yrs 34% Dinamarca 40% 30-50yrs 25% UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 39 Reducción de cáncer invasivo y intervalo de tamizaje Frecuencia de tamizaje % reduccion de tasa cumulativa Número de exámenes 1 año 93.5 31-44 3 años 90.8 12-15 5 años 83.6 7-8 10 años 64.1 4 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 40 Control de calidad debe de involucrar todas las etapas del proceso • Infraestructura (equipo, acomodación, personal, estructuras de manejo, IT) • Información para las mujeres (beneficios y limitaciones de tamizaje) • Como se obtienen las muestras (entrenamiento, regresar los resultados) • Laboratorio (citologia, histologia) • Colposcopia (diagnóstico y tratamiento) • Informar a las mujeres y clinicos de los resultados • Seguimiento y vigilancia UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 41 Control de calidad de citologia cervical • El propósito de asegurar la calidad óptima es proveer el mejor cuidado posible a la paciente - Balance entre manejar los costos de control y tasas bajas de resultados falsos • La calidad del laboratorio de citologia cervical depende de - manejo adecuado de las muestras - tamizaje e interpretación de las lamillas - reportar los resultados Información extensa sobre las guias para laboratorios y practicas de aseguramiento de calidad se pueden encontrar en capítulo 4 de: European Guidelines for Quality Assurance in Cervical cáncer Screening (Second Edition), Office for Official Publications of the European Communities, 2008. Una versión gratis está disponible a: http://bookshop.europa.eu/is-bin/INTERSHOP.enfinity/WFS/EU-BookshopSite/en_GB/-/EUR/ViewPublication-Start?PublicationKey=ND7007117 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 42 Citologia líquida vs convencional Pro o en contra: esta és la pregunta? • La calidad de la muestra es mucho mejor • Ventaja de poder hacer examen de VPH ancilar o marcadores moleculares • Tiempo de lectura mas corto • La mayoría de los citologos prefieren citologia líquida Tanto la citologia convencional como líquida son recomendadas en las guias para tamizaje de cáncer de cuello de la Unión Europea Esta elección depende de la rentabilidad de cada una UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide Perfil de cánceres de intervalo 43 • cánceres de intervalo se ven mas en cánceres detectados por tamizaje, sobre todo 1A • Asociación similar entre cánceres de intervalo y grupos mas jovenes • Mismas asociaciones en Londres y en Southampton Southampton 100% Londres 80% 60% 40% 20% 0% No SD 1A SD 1B+ Sym (n=48) (n=78) (n=256) Fuente: Herbert et al. BJOG 2009 previous cytology *SD 1A (n = 41) Screened >5yrs before UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD *SD 1B+ (n = 24) Sym (n = 68) Interval cancers Slide 44 Tamizaje primario por examen VPH Utilizar el VPH como tamizaje primario puede reducir la incidencia y mortalidad de cáncer •La prueba de VPH es mas sensible pero menos específica que la citologia •La combinación de la prueba de VPH y citologia mejoran de manera marginal la sensibilidad de la prueba de VPH sola •La especificidad de la prueba de VPH se puede mejorar: - Despues de los 35 años - Con un umbral de detección viral mas alto - Con una prueba nueva de VPH el año después de la prueba positiva - Como método de triaje de casos positivos por citologia UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 45 Tamizaje primario para cáncer de cuello en Europa • Prerequisitos: - Población de tamizaje - Seguimiento de pacientes con VPH (+) y citologia (-) - Beneficio económico: modelos de rentabilidad a nivel nacional • Riesgos: - Sobrediagnosticar y sobretratar lesiónes regresivas - Ansiedad de pacientes con VPH (+) - Costo mas alto en sistemas no bien organizados UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 46 Vacunas: prevención primaria Infección local Primer año Lesiónes intra epiteliales Cáncer 5 años 10 años y mas Infección persistente Infección inicial con VPH Infección productiva NIC1/LEIBG Limpieza de la Infección UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Lesiónes précancerosas NIC 2/3 cáncer cervical Slide 47 La vacunación debe de preceder la infección 30 Primer contacto sexual 25 % Adolescenci a temprana 20 35 30 15 Adolescencia temprana y adolescentes 25 Adolescentes y mujeres jovenes 10 20 5 15 10 Índice de infección con VPH 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 5 70 75 Age Fuente: Hypothetical distribution of HPV prevalence in EU modeled after data available in the US and Canada. Ferlay J et al. GLOBOCAN, 2002. UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 48 Recomendaciones nacionales para vacunación contra el VPH en Europa Alemania Inglaterra Australia Austria Belgica Canada Espana Estados Unidos Francia Grecia Italia Luxemburgo Noruega Suecia Suiza 9 10 11 12 13 14 15 Estatus en octubre 2007 Objetivo Alcanzar Edad de mujeres en pruebas clinicas UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Slide Tiempo para ver impacto de vacunación profiláctica en contra de VPH 49 20 años impacto inicial 30 años-impacto total 25 Por 100,000 20 15 10 5 0 0-14 17 23 27 33 37 43 47 53 57 63 67 73 77 83 87+ Objetivo de edad de vacunación Fuente: Invs 2003 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Age Indice Mortalidad Slide 50 Impacto teórico de vacunas contra VPH 16/18 • Reducción potencial de muestras de Pap anormales: - LEIAG 30-50% - LEIBG 10-20% - ASC-US 10-20% UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 51 Impacto teórico de vacuna incluyendo VPH 16/18 Poca reducción en pruebas de Pap anormales Pruebas anormales Antes de vacuna Francia* Despues de vacuna Estados Unidos** LEIAG 0.26 0.13 50% LEIBG 1.15 0.86 25% ASC-US 1.42 1.28 10% TOTAL 2.83 2.27 20% Fuente : * Bergeron C et al BEH 2005, ** Schiffman M cáncer 2007, ***Sargent A et al BJC 2008,1-6 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Inglaterra*** 0.14 45% 2.39 7% 2.53 12% Slide Estratificación de riesgo 52 Estratificación de riesgo en tamizaje con VPH en mujeres de 30+ años con citologia (-) Tasa Indicice acumulativo > NIC3 25% HPV16+ 20% HPV18+ 15% 10% 5% HPV+ HPV+/ HPV16-/18- 0% 0.0 4.5 15.0 27.0 39.0 51.0 63.0 75.0 87.0 Tiempo de seguimiento (meses) Fuente: Khan et al. JNCI 2005, vol. 97 UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD 99.0 111.0 119.5 HPV- Slide 53 Prevención de cáncer cervical • Debe de ser organizado: para mujeres vacunadas y no vacunadas • VPH tamizaje primario sólo se considera en sistemas organizados - Controlar: edad, intervalo de tamizaje y seguimiento de resultados anormales - La citologia se usa para triaje • Tamizaje para mujeres vacunadas: empieza mas tarde y es menos frecuente • Pruebas hechas por la paciente misma para mujeres no participantes UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 54 Extendiendo acceso para tamizaje de cáncer de cuello • Factores que empujan el exito de tamizaje: - Cobertura - Calidad - Seguimiento de casos positivos UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD Slide 55 Gracias Esta presentacion esta disponible en www.uicc.org/curriculum UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 2.b. Cytology C. Bergeron, MD, PhD
