Aviso de actividades de fertilizantes

,
de
de 201_
AVISO DE ACTIVIDADES DE PLAGUICIDAS/FERTILIZANTES:
(Marque con una X según corresponda)
PLAGUICIDAS
FABRICACIÓN
FERTILIZANTES
FORMULACIÓN
IMPORTACION
EXPORTACIÓN
FRACCIONAMIENTO
DISTRIBUCION
FORMULARIO DE DECLARACIÓN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
EMPRESA
Nombre o Razón Social
RUT
Dirección
Teléfono
Sitio WEB
REPRESENTANTE LEGAL
Nombre
RUT / RUN
Correo electrónico
PLANTA O BODEGA DE ALMACENAMIENTO O DISTRIBUCIÓN (Indicar todas)
Dirección
Comuna
Región
Teléfono
N:
Ubicación Coordenadas UTM
(Datum WGS 84, Huso 19)
E:
ENCARGADO O CONTACTO PLANTA O BODEGA (Indicar para cada Bodega)
Nombre
RUN
Correo electrónico
N°(S) DE AUTORIZACIÓN DE PRODUCTO(S) MANEJADOS EN PLANTA O
BODEGA
FECHA INICIO ACTIVIDADES (Cuando corresponda)
__ de _______ de 201_
PLAGUICIDAS: “DECLARO AL SERVICIO, PARA FACILITAR LOS PROCESOS DE FISCALIZACIÓN
DE INTERNACIÓN, FABRICACIÓN, FORMULACIÓN Y/O FRACCIONAMIENTO DE PLAGUICIDAS
EN VIRTUD DE LA RESOLUCIÓN N° 1.038 DE 2003 Y LO DISPUESTO EN EL NUMERAL 27,
INCISO 2 DE LA RESOLUCIÓN N° 3.670 DE 1999 Y SUS MODIFICACIONES.”
FERTILIZANTES: “DECLARO AL SERVICIO, EN VIRTUD DEL ART. 11° DEL DECRETO CON
FUERZA DE LEY Nº 25 DE 1963 DEL MINISTERIO DE HACIENDA, MODIFICADO POR EL ART. 47
b) DEL DECRETO-LEY. Nº 3.557 DE 1980 DEL MINISTERIO DE AGRICULTURA”
NOMBRE / RUT / FIRMA
División de Protección Agrícola y Forestal. Subdepartamento Plaguicidas y Fertilizantes.
Avenida Presidente Bulnes 140, piso 3. Santiago. Fonos 3451201; Fax: 3451203 / e-mail: agrí[email protected]
www.sag.cl