tumor_de_testiculo.ppt parte 3

TUMORES TESTICULARES
PARTE III
“TRATAMIENTO”
Servicio de Urología
HCM
Agosto de 2008
Pablo Alvarez
Fundamentos del tratamiento

Orquiectomía radical inguinal:

Da información sobre el diagnóstico histológico y la
estadificación local

Controla la neoplasia a nivel local (efectividad 100%)

Cura al paciente con tumor confinado al testículo

Se realiza con morbilidad mínima y mortalidad casi
cero

Dado que mas de la mitad de los pacientes con
tumores testiculares presentan enfermedad
metastásica

Suele ser necesario tratamiento adyuvante luego de la
orquiectomía
La tasa de diseminación baja y la
 El diagnóstico histológico es el factor principal en la
radiosensibilidad
de los seminomas
evolución natural de las neoplasias
testiculares
hicieron que la radioterapia sea la
 Entre el
65 a 85%
todos los seminomas
forma
dedetratamiento
masestan
confinados al testículo
aceptada luego de la orquiectomía
inguinal
 El 60 al 70% de los no seminomas presenta
enfermedad metastásica evidente
Seminoma: “Fundamentos
terapéuticos”




Seminoma
constituye
el 30 a 60%
de todos
los TCG
El tratamiento
indicado
para
seminoma
del testículo
en estadío bajo es la orquiectomía
inguinal seguida por la radiación
adyuvante
El 75% de terapéutica
los seminomasoestan
confinados al
testículo
Entre
el 10 y 15% presenta
enfermedad
metastásica
El tratamiento
óptimo
de los pacientes
enque
los ganglios
linfáticos
retroperitoneales
presentan
metástasis
a distancia o
enfermedad retroperitoneal de gran
esgenera
la quimioterapia
Y no masvolumen
del 5 a 10%
metástasis a distancia

1/3 de los pacientes que fallecen con
diagnóstico de seminoma puro presentan
componentes no seminomatosos en sus sitios
de metástasis

Dado que el seminoma se presenta en la
población joven

El tratamiento debe dirigirse no solo a la
curación, sino a mantener la fertilidad y evitar
secuelas a largo plazo
Seminoma en estadío I

En la actualidad el tratamiento de elección es la
radioterapia adyuvante

Si bien la morbilidad de la RT adyuvante a dosis bajas
es mínima, se comunicaron efectos colaterales a largo
plazo

Radioterapia primaria:

La mayoría de los centros irradia 25Gy solo a los
ganglios paraórticos (menor toxicidad)

Se comunicaron tasas de supervivencia a 5 años
mayores que el 95% con la RT para el seminoma en
estadío I

Quimioterapia primaria:

En varios estudios se evaluó el carboplatino como
único agente para el seminoma en estadío I

Se halló que la eficacia de este régimen es
comparable con la RT adyuvante para la enfermedad
en estadío bajo

Si bien un solo ciclo adyuvante de carboplatino se
asociaba a menor toxicidad, la tasa de recurrencia era
del 9%

Sin embargo, dos ciclos de carboplatino se asociaban
a ausencia de recidivas y baja toxicidad
Vigilancia

Casi el 100% de los pacientes con seminoma en
El análisis univariado mostró que el tamaño del
estadío
I se curan
Por
lo tanto parece
tumor, el subtipo histológico, la presencia de
necrosis y la invasión de la red testicular eran
 En EEUU sepredictivos
considera para
que la
morbilidad de la RT es
recurrencia
apropiado adoptar un
baja (rara vez se ofrece vigilancia)
régimen de vigilancia a los
 En En
la
actualidad
recomienda
vigilancia
en algunos
un análisisse
multivariado
que solo
el
pacientes
conmostró
tumores
pacientes
en del
estadío
I era un factor pronóstico
tamaño
tumor
menores
6 cm,
etadísticamentede
significativo
 Sin RT el 17% de los pacientes presenta recidiva en
de invasión
+- 15 ausencia
meses
La tasa
de recidiva a 4 años
fue del 6% para los
vascular
y
niveles
tumores
menores
que 3cm,
18%
para
los de 3
 La
supervivencia
global
es deldel
98%
con
vigilancia,
a 6 acm
del 36% para los
mayores
que 6 cm
similar
la yRT
normales
de
BhCG
Seminoma en estadío IIa y IIb

Los pacientes con enfermedad retroperitoneal se
trataron tradicionalmente con RT adyuvante

Se optó por la quimioterapia adyuvante mas que la RT
para la lesión retroperitoneal mayor a 5cm

Con la RT los ganglios linfáticos que se incluyen en el
campo son:




Grupo ilíaco externo homolateral
Ilíaco común bilateral
Paracavo y paraórticos en la zona superior
Cisterna de Pecquet
Los pacientes con seminoma en estadío II
tratados con RT postorquiectomía gozan de
tasas
de supervivencia
5 años delII
80%
La enfermedad
ena estadío
(N1(rango
70 al responder
92%)
N2)del
suele
de manera
favorable a la RT exclusiva
 Los pacientes con enfermedad en estadío II
(N1) tuvieron tasas de supervivencia por
encima del 90%

Los pacientes con enfermedad en
 Para los pacientes en estadío II (N3) tratados
estadío II (N3) son candidatos
exclusivamente con RT, la mitad desarrolla
para la quimioterapia con
enfermedad metastásica fuera de los campos
cisplatino
de tratamiento
Seminoma avanzado (estadío IIC y III)

Más del 90% de los pacientes con enfermedad
en estadío III (T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3)
logra una respuesta completa a la
quimioterapia

El 90% de los que responden permanecen
libres de enfermedad a los 4 años
La quimioterapia basada en el
cisplatino es el tratamiento de elección
en seminoma avanzado
Manejo del Tumor residual
posquimioterapia





Una de las dificultades que presentan los pacientes
con seminoma avanzado tratado con quimioterapia es
la persistencia de las masas ocupantes en la TC
Hay cierta controversia sobre la necesidad de
tratamiento adicional o la conducta expectante
El intento de extirpar la lesión residual voluminosa
puede ser dificultosa
En la mayoría de los pacientes explorados solo es
posible hallar necrosis o fibrosis
Se detectó tumor viable en el 30 % de los pacientes
en los que la masa residual posquimioterapia era de 3
cm o mayor

La presencia
de tumor
Según el grupo
delresidual
Memorial Sloanposquimioterapia
es rara posquimioterapia
Kettering las lesiones
retroperitoneales detectadas por TC en
los pacientes con seminoma se extirpan si
 La experiencia
clínicaesmostró
que
su diámetro
mayor
a 3existen
cm dos
presentaciones con respecto a los tumores
residuales posQT:
El grupo de Indiana realiza el
seguimiento de estos pacientes con TC
 Fibrosis (a menudo no es posible resecarla)
abdominal cada 3 meses el primer año,
cada 4 meses el segundo año y luego una
a dos
veces
año en(resecable)
los 3 años
 Tejido
residual
de por
seminoma
siguientes
Resúmen

La RT y la QT son muy efectivas contra el seminoma puro

La evolución natural del seminoma requiere de un tratamiento mínimo, que
justifica la vigilancia o la RT luego de la orquiectomía

A pesar de los informes sobre neoplasias inducidas por radiación, la
irradiación retroperitoneal en dosis bajas aun es el tratamiento de elección
en muchos centros

Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada, el tratamiento inicial
debe ser la QT basada en cisplatino, y reservar la cirugía o RT para los
casos de falla terapéutica

En el caso de lesiones residuales se recomienda observación estrecha, en
lugar de la consolidación con RT o escisión quirúrgica

A menos que la lesión esté bien definida, tenga un diámetro mayor de 3 cm
y sea pasible de resección quirúrgica
Tumores de células germinales
no seminomatosos

Los pacientes con TCGNS se subdividen en los que
presentan enfermedad en estadío bajo y alto, o
avanzado

Los pacientes de estadío bajo son candidatos para
vigilancia, QT o DGLRP en función de varios factores:

Marcadores tumorales séricos, estadío clínico y
hallazgos histológicos tumorales

A los pacientes con enfermedad avanzada se los
incluye en subcategorías de riesgo alto y bajo

Y luego se los somete a quimioterapia primaria
Enfermedad en estadío I y II: TCGNS
en estadío bajo

DGLRP (disección de ganglios linfáticos
retroperitoneales):

Este tratamiento permite erradicar la enfermedad resecable en
la mayoría de los pacientes con tumores en estadío N1-N2


El 5 al 10% de los pacientes que presentan
La escisión completa de los GLR aún es estándar de oro de la
recidivas luego de una DGLRP negativa por
estadificación
enfermedad en estadío bajo presentan una mayor
tasa
de curación
con la
QT N0 M0 se
El 20 al 25% de
los pacientes
en estadío
T1-T3
subestadifica cuando se emplean métodos no quirúrgicos

La tasa de curación para la enfermedad en estadío I es de casi
el 95% con cirugía exclusiva








Radioterapia primaria:
La eficacia de la irradiación de los ganglios linfáticos
aún es controversial
Las objeciones mas importantes son:
la inexactitud al estadificar clínicamente estos grupos
ganglionares
la falta de datos sobre la supervivencia
La preocupación sobre que, en el caso de recidiva
posirradiación, la irradiación previa podría evitar la QT
o cirugía
La tasa de eficacia global de la RT en TCGNS en
estadío clínico T1-T3, N0, M0 en términos de
supervivencia a 5 años es del 80 al 95% cuando se
emplea QT para las recidivas
Las tasas de recidiva luego de la RT para TCGNS en
estadío I son de hasta el 24% (3% dentro del volúmen
irradiado y el 21% fuera de él)
Vigilancia


Con el advenimiento de la QT efectiva surgieron
interrogantes
acerca
de sistemas
la necesidad
de DGLRP en
Dada
la inexactitud
de los
de estadificación,
la todos
los es
pacientes
enf.
estadío clínico
I
DGLRP aún
la forma con
eficaz
deEn
diferenciar
el estadío
histológico I del II
Sobre todo teniendo en cuenta las complicaciones
La subestadificación
clínica
es del 25%
(pérdida de
eyaculación
e infertilidad)

Cerca
del 70%
de los pacientes
sometidos
a DGLRP
presentan
Surgió
el concepto
de vigilancia;
algunas
series
se
enfermedad en estadío histológico T1-T3 N0 M0; y por ende no
observó
que la tasa
de recidiva
de 28%, de las cuales
reciben
beneficio
terapéutico
con laera
cirugía
la mitad era en el retroperitoneo

Además el 5 al 10% de los pacientes presentan recidivas fuera
del campo de la DGLRP
Se evaluaron factores pronósticos para la enfermedad en
estadío clínico I que predicen ganglios + luego de la
Por lo tanto se necesita un seguimiento riguroso durante los
orquiectomía y recidiva después de la orquiectomía y la
primeros dos años
DGLRP


SeLaanalizaron
factores:debe considerarse como una
terapia de 6
vigilancia
forma activa de tratamiento
Estadío del tumor primario (pT2 mayor o igual 2)
 Invasión vascular (incluida la linfática)
El exámen
las RX
de tórax y los marcadores
 Presencia
defísico,
carcinoma
embrionario
se componentes
realizan cadadel
mes
durante
tumorales
Ausencia de
saco
vitelinoel primer año,
cada dos meses el segundo año y cada 3 a 6 meses
 Marcadores elevados preorquiectomía
después


Los pacientes con riesgo bajo de enfermedad
metastásica pueden someterse a vigilancia
Se debe realizar una TC aproximadamente cada 2 a 3
meses durante los dos primeros años y por lo menos
cada 6que
meses
y por último
necesario
 Mientras
los después;
que presentan
riesgoesalto
de
establecer vigilancia durante un mínimo de 5 años
metástasis pueden tener la opción de someterse a QT
o DGLRP

Quimioterapia primaria:

El fundamento de la QT primaria en estadío T1-T3 N0
M0 es que es menos invasiva que la DGLRP e
igualmente eficaz

La supervivencia en los pacientes que recibieron dos
ciclos de QT para TCGNS en estadío I es del 95 a
100%

LA QT primaria tiene la ventaja de tratar la
enfermedad metastásica fuera del retroperitoneo, que
no puede alcanzarse con DGLRP

Los beneficios de la QT adyuvante son las bajas tasas
de recidiva y el seguimiento menos intensivo
Tumores de células germinales no
seminomatosos en estadío IIB

Manejo quirúrgico:

La exploración quirúrgica exclusiva tiene una eficacia
mayor que el 90% para evaluar la presencia o
ausencia de metástasis ganglionares

Cuando se hallan ganglios sospechosos durante la
laparotomía se recomienda realizar una
linfadenectomía bilateral completa

En numerosos estudios se confirmó la eficacia de este
régimen para enfermedad en estadío II

QT adyuvante luego de la DGLRP:

En un estudio multicéntrico se comunicó una tasa de
recidiva del 48% para los pacientes bajo observación
con ganglios + luego de la DGLRP

Esta tasa se comparó con una tasa de recidiva del 2%
en pacientes que recibieron dos ciclos PO de QT
adyuvante

La desventaja de la QT adyuvante para todos los
pacientes con enf. ganglionar + es que el 50%
recibieron Tto innecesario, asociado con
complicaciones

La otra alternativa es seguimiento cuidadoso, con 3 a
4 ciclos de QT en el momento de la recidiva

QT Primaria:

Hay controversia acerca de la importancia de la
DGLRP frente a la QT primaria en pacientes en
estadío T1-T3, N1-N2, M0

Es evidente que tanto la DGLRP como la QT son
efectivas por igual para los TCGNS de poco volumen
en estadío clínico T1-T3, N1-N2 M0

En algunos centros se optó por la QT como tto
primario para los pacientes con ganglios mayores de
3 cm

Radioterapia:

Es probable que la irradiación profiláctica
erradique la enfermedad del retroperitoneo

Sin embargo, en muchos pacientes con
tumores en estadío T1-T3 N3 M0, la
enfermedad coexiste fuera de esta región

La RT para este estadío cayó en desuso con el
desarrollo de la QT
Tumores de células germinales no
seminomatosas: estadío IIC y III

Los pacientes de este grupo se clasifican en los que
Los que presentan enfermedad avanzada tienen
presentan enfermedad con riesgo bueno o
solo un
53%
de respuesta
terapéutica
enfermedad
con
riesgo
malo

La QT se planea de acuerdo a esta clasificación

De acuerdo
con esta
categoría,
en los pacientes
con
Para
los de riesgo
bueno
los objetivos
son mantener
enfermedad
avanzadaydeberá
emplearse
QT mas
tasas
altas de curación
disminuir
la toxicidad
del
agresiva
tratamiento

Los pacientes con enfermedad mínima o moderada
responden bien a la QT con tasas de respuesta del 91
y 95%
Manejo de los tumores residuales posquimioterapia
en los tumores avanzados de células germinales
delde
teratoma
los tumores
mediante
cirugía
 La
Ladetección
presencia
nivelesenelevados
de resecados
marcadores
tumorales
es
luego
de la QT es un para
fenómeno
relativamente
la única
contraindicación
cirugía
adyuvantereciente
luego de la QT
 ElLa
DGLR luego
la QT evalúa
la respuesta
deeslamultifactorial
misma,
fundamento
parade
la resección
del teratoma
residual
elimina TCG viable, aumenta las posibilidades de curación,
establece la necesidad de tto adicional

MUCHAS
GRACIAS
Se describió la transformación del teratoma en sarcoma y
adenocarcinoma maligno resistente a la quimioterapia
La DGLRP define 3 subgrupos de pacientes en base al análisis
histopatológico de la muestra:
La QT y la RT son relativamente inefectivas contra el teratoma benigno o
 40% necrosis y fibrosis, 40%
teratoma adulto y 20% TCGNS
maligno
residual

La
de los
componentes
benignos,
y
El expansión
hallazgo de
tejido
necrótico yteratomatosos
fibrótico indica
que nosólidos
necesita
líquidos pueden comprometer la funcion vital orgánica
tto adicional, mientras que los pacientes con TCG viable
requieren QT adicional