Carcinoma de estómago (C169)

Carcinoma de estómago (C169)
Epidemiología en Colombia - Incidencia 7754 casos con 6127 muertes por año (aproximadamente 14.0 /
100.000 habitantes). Constituye el 12.7% de los cánceres invasores no cutáneos y el 18.4% de las muertes por
cáncer (Primera causa en ambos rubros).
Factores de riesgo - Consumo de alimentos ahumados, nitrosaminas, baja ingesta de vegetales y frutas.
Infección por Helicobacter pylori, Gastritis crónica atrófica, Anemia perniciosa, gastrectomía previa, grupo
sanguíneo A, familiares cercanos con cáncer gástrico.
Tamizaje, prevención y detección precoz – Fuera del Japón no existen programas de tamizaje poblaciones
masivos que se ejecuten. En el Japón se practican con rayos X con bario del esófago, estómago y duodeno
seguida por endoscopia digestiva superior con biopsia cuando hay anormalidades. Se inicia tamizaje a los 40
años de edad. Su eficacia es cuestionada aún en el mismo Japón: con una incidencia de cáncer gástrico de 50 /
100.000 habitantes que es aproximadamente el doble de la de Colombiana se detecta aproximadamente 1 cáncer
por cada 500 estudios y el valor predictivo positivo de un estudio anormal es de 2-3% por la baja prevalencia de la
enfermedad. La especificidad es del 70%. Los estudios publicados son metodológicamente pobres y los
resultados conflictivos entre sí. Con esta información se podría anticipar que en una población con menor
incidencia como Colombia, el impacto del tamizaje es aún menor. El único estudio fuera del Japón con esta
estrategia fue realizado en Venezuela y es un estudio negativo (Pisani P, Oliver WE, Parkin DM, Alvarez N, Vivas
J. Case-control study of gastric cancer screening in Venezuela. Br J Cancer 1994; 69:1102-5). Otra estrategia
que se está investigando es la ERRADICACIÓN DEL H. PYLORI: La infección con H. pylori ocurre en
aproximadamente la mitad de la población mundial e incrementa en 3-6 veces la probabilidad de desarrollar
cáncer gástrico. Existe evidencia de que el tratamiento contra H. pylori o el uso de antioxidantes beta caroteno
con el uso de vitamina C aumentan el riesgo relativo de regresión de la atrofia gástrica y de la metaplasia
intestinal en un estudio prospectivo aleatorizado controlado realizado en Colombia (Correa P, Fontham ET, Bravo
JC, et al. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of anioxidant supplements and anti-Helicobacter
pylori therapy. J Natl. Cancer Inst 2000; 82: 1881-8). En un estudio en el Japón se observó que
aproximadamente 2.8% de los pacientes con H. pylori desarrollan cáncer gástrico a los 7 años de seguimiento y
ningún paciente H. pylori negativo o con el H. pylori tratado (Uemura N. Okamoto S, Yamamoto S, at al.
Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784-9). No hay
estudios, sin embargo, que demuestren que el tamizaje masivo de H. pylori disminuya la mortalidad por cáncer
gástrico y por lo tanto no se ha adoptado. El autor considera que la disminución del riesgo de cáncer gástrico
distal por la erradicación del H. pylori es sustancial y ofrece tratamiento a todo paciente en el que se documente
dicha infección (Claritromicina, Amoxicilina y Omeprazol). SEGUIMIENTO ENDOSCÓPICO EN PACIENTES DE
ALTO RIESGO O CON LESIONES PREMALIGNAS: En pacientes con mayor riesgo de cáncer gástrico como
anemia perniciosa, gastrectomizados > 15 años atrás, lesiones endoscópicas de alto riesgo documentadas
(pólipos gástricos, úlceras gástricas, atrofia gástrica, metaplasia intestinal y displasia gástrica) el autor practica
endoscopia anual con biopsias. La evidencia muestra que esta estrategia incrementa los chances de detección de
cánceres gástricos tempranos con una sobrevida a 5 años mayor que los estudiados por dispepsia en estudios
pequeños (Whiting JL, Sigurdson A, Rowlands DC, Hallisey MT, Fielding JWL. The long term results of
endoscopic surveillance of premalignant gastric lesions. Gut 2002; 50: 378-81)
Sospecha diagnóstica - Pérdida de peso (62%), dolor abdominal (52%), Náuseas (34%), Anorexia (32%),
Disfagia (26%), Melena (20%), Saciedad temprana (18%), Dolor tipo ulceroso (17%), Edema de miembros
inferiores (6%). Alerta clínica: Hemorragia digestiva superior, Anemia ferropriva, pérdida de peso, masa
epigástrica, dispepsia progresiva y severa, intolerancia a los alimentos.
Diagnóstico - Endoscopia digestiva superior con biopsia
Patología - Adenocarcinoma (95%) – difuso o intestinal (según la clasificación de Lauren). El adenocarcinoma
intestinal parece ser la resultante de una serie de pasos evolutivos que arrancan con gastritis crónica, atrofia
gástrica, metaplasia intestinal, displasia y cáncer. Este patrón ocurre con mayor frecuencia en el estómago distal
y está asociado a infección por H. pylori. El patrón difuso no parece tener los mismos procesos evolutivos.
Patrones de diseminación - Extensión local: Epiplón menor y mayor, hígado, diafragma, bazo, páncreas,
colon transverso; ganglios linfáticos regionales; metástasis hematógenas: hígado, pulmón, huesos y cerebro. Hay
multicentricidad en 20%
Maniobras de estadificación - Tomografía contrastada de abdomen y pelvis, rayos X de tórax (o Tomografía).
En caso de duda, laparoscopia diagnóstica. Otras maniobras incluyen: Ultrasonido endoscópico, gamagrafía ósea
y PET en casos seleccionados. Otros exámenes - Hemograma completo, creatinina, AST, ALT, Fosfatasas
alcalinas, PT, PTT, Albúmina.
TNM (Resumido) - T1: Invasión de la submucosa, T2: Invasión hasta la subserosa, T3: Invasión hasta la
serosa, T4: Invasión a órgenos vecinos, N1: 1-6 ganglios comprometidos, N2: 6-15 ganglios comprometidos, N3:
> 15 ganglios comprometidos, M1: Metástasis a distancia.
Estadío (Resumido) - IA: T1-2N0M0; IB: T1N1M0; II: T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0; IIIA: T1-2N2M0, T3N1M0,
T4N0M0; IIIB: T3N2M0; IV: TxN3M0, T4N1-2M0, TxNxM1.
Alto riesgo: Estadíos IB-IVM0, Avanzado: Estadíos IIIB, IV. Metastásico: Estadío IVM1
Estadío a la presentación - Menos de 20% se presentan con enfermedad localizada.
Pronóstico (Sobrevida a 5 años) - Estadío IA: 60-80%, Estadío IB: 50-60%, Estadío II: 30-50%, Estadío IIIA:
20%, Estadío IIIB: 8%, Estadío IV: <7%.
Intención del tratamiento - Estadíos I-III: Curativo, Estadío IV: Paliativo. Como agregado, sólo el 22% de los
pacientes están vivos a los 5 años.
Tratamiento Estándar
Quirúrgico - Estadíos I-III: Gastrectomía total o subtotal (márgenes libres de enfermedad de 5 cm proximales y
distal, anastomosis gastroduodenal, Bilroth I ; gastroyeynal con Y-Roux, Bilroth II; o esofagoyeyunal con Y-Roux
son apropiadas) con disección de ganglios perigástricos alrededor de la curvatura menor y mayor (D1). Se
requiere de disección de al menos 15 ganglios linfáticos para estadificación completa. Se puede practicar
disección ganglionar más amplia a criterio del equipo tratante, pero las complicaciones son mayores. Estadío IV:
En paciente con buen desempeño se puede considerar cirugía resectiva o derivativa para evitar obstrucción,
sangrado y dolor.
Terapia sistémica y radioterapia
Terapia adyuvante - Quimioradiación postoperatoria con fluoruracilo modulado con folinato de calcio
incremente la sobrevida mediana de 28 meses a 35 meses en pacientes de alto riesgo (Macdonald JS, Smalley
SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the
stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-30). La quimioterapia preoperatoria
(neoadyuvante) con epirrubicina, cisplatino y fluoruracilo infusional (ECF) se está perfilando como estrategia de
manejo para pacientes con enfermedad resecable (Allum W, Cunningham D, Weeden S, et al: Proc Am Soc
Clin Oncol [abstract] 22:249, 2003).
Terapia sistémica para enfermedad avanzada (Estadío IV) - Con intención paliativa se puede ofrecer a
pacientes altamente motivados con buen desempeño (Asintomáticos o sintomáticos pero ambulatorios). Diversos
medicamentos: Fluoruracilo, Metotrexate, Antraciclinas, Etopósido, Docetaxel, Cisplatino, Irinotecán y Oxaliplatino
son los agentes más frecuentemente utilizados. Respuesta oscila entre 5-40% con una duración de la respuesta
de aproximadamente 6-8 meses. La mejor combinación es Cisplatino, Fluoruracilo y Docetaxel (DCF).
Referencia - http://cancernetwork.com/ (Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, 8th Edition, 2004) – Mauricio Lema MD