1.7.- Guía para el diagnóstico de las arritmias [Nuevo]

Electrocardiografía:
Lo más básico.
Derivaciones.
Ondas.
Segmentos.
Intervalos.
www.telecardiologo.com
Pedro Serrano, MD, PhD, FESC
Zaragoza (Spain)
© 2007
Páginas web de interés sobre el ECG:
www.virtual.unal.edu.co/cursos/medicina/2005050/index.html
Univ. Colombia
www.ecglibrary.com/ecghome.html
Dr. Jenkins
http://medstat.med.utah.edu/kw/ecg/index.html
Dr. Yanowitz
Ante todo,
el ECG es una prueba
complementaria
y
debe de interpretarse siempre
en el contexto clínico
del paciente.
La despolarización va del
endocardio al epicardio,
y la repolarización va del
epicardio al endocardio.
El Electrocardiógrafo:
Es un galvanómetro
diseñado para que muestre la dirección
y magnitud de las corrientes eléctricas
producidas por el corazón.
La corriente eléctrica del miocardio
posee múltiples direcciones (vectores),
la sumatoria de estos es registrada
mediante electrodos colocados sobre la
piel en diferentes partes del cuerpo.
Electrocardiógrafo
de Einthoven.
Fisiólogo
holandés
nacido en la
Isla de Java
Premio Nóbel.
Las
derivaciones
del ECG:
AVR
AVL
V6
V1
V2
III
V3
AVF
V4
II
V5
I
Derivaciones de miembros o de extremidades:
Derivaciones del plano frontal o coronal:
I, II, III, AVR, AVL, AVF
Derivaciones bipolares de extremidades
ó de Einthoven:
Tienen voltaje intermedio. Fueron las 1as en usarse.
I (DI): electrodo (+) brazo izdo y (-) brazo dcho, va de 0º a 180º.
II (DII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo dcho, va de +60º a -120º
III (DIII): electrodo (+) pierna izda y (-) brazo izdo, va de +120º a -60º
(+)
(+)
(+)
Derivaciones unipolares de extremidades,
monopolares de extremidades, o de Wilson:
Son las derivaciones de menor voltaje.
La “a” es porque los potenciales son amplificados. La v es de “vector”.
AVL (left) brazo izdo AVR (right) brazo dcho AVF (foot) pierna izda
(+)
(+)
(+)
AVR
AVL
I
III
II
AVF
Reglas de voltaje:
II = I + III
AVR + AVL + AVF = 0
Derivaciones precordiales o torácicas:
Derivaciones del plano horizontal o sagital:
V1-V6 ó C1-C6 “Chest” ó T1-T6 “Thorax”
Derivaciones precordiales:
Posición de los
electrodos:
V1: En el 4º espacio intercostal,
con el borde paraesternal dcho.
V2: En el 4º espacio intercostal
con el borde paraesternal izdo.
V3: Entre V2 y V4.
V4: En el 5º espacio intercostal
con línea medio clavicular izda.
V5: En el 5º espacio intercostal
con la línea axilar anterior.
V6: En el 5º espacio intercostal
con la línea axilar media..
V1-V6
C1-C6 “Chest” ó T1-T6 “Thorax”
Derivaciones precordiales:
Son las de mayor voltaje y amplitud, por estar más cerca del corazón.
Precordiales derechas:
V1-V2.
Precordiales de transición: V3-V4.
Precordiales izquierdas: V5-V6.
Precordiales septales: V1-V2-V3
AVR
AVL
V6
V1
V2
III
V3
AVF
V4
II
V5
I
Derivaciones
Derechas:
AVR, V1, V2
Derivaciones
Izquierdas:
I, AVL, V5, V6
AVR
Cara
AVL lateral
alta:
I, AVL
V6
V1
V2
III
V3
AVF
V4
V5
II
Derivaciones Inferiores
o diafragmáticas: II, III, AVF
I
Vectocardiograma: derivaciones X, Y, Z.
Estandarización normal del ECG
El papel electrocardiográfico
tiene cuadrículas
de 1 mm.
• El sentido vertical
mide voltaje:
10 mm = 1 mV
1 mm = 0,1 mV
• El sentido horizontal mide
tiempo:
25 mm = 1 sg
1 mm = 40 msg = 0,04 sg
ECG convencional:
amplitud de la señal.
Estandarización completa o normal:
1 milivoltio (mV) = 10 mm
0,1 mV = 1 mm
Cuando las derivaciones precordiales son de alto
voltaje se debe poner la estandarización media:
1 mV = 5 mm
ECG convencional:
duración de la señal.
Estandarización completa o normal:
40 msg (0,04 sg) = 1 mm
Velocidad normal del papel: 25 mm /seg.
Cuando hay taquicardias,
puede aumentarse la velocidad a 50 mm/seg.
Cuando hay bradicardias,
puede disminuirse la velocidad a 12,5 mm/seg.
Ondas del ECG
Posibles formas de las ondas:
Unimodales: una sola dirección
oscilación (positiva o negativa).
de
- Bimodales: en joroba de camello.
- Bifásicas: una oscilación positiva y la otra
negativa.
- Melladas.
Onda P.
Corresponde a la despolarización auricular.
La pendiente ascendente indica la despolarización de
aurícula dcha y la pendte. descendente la de auríc. izda.
La repolarización auricular está enmascarada en el QRS.
El eje de la P en el plano frontal es de 0 a +75º, así que:
• Es negativa en AVR, y puede serlo en V1 y V2.
• Es positiva en II-III-aVF
Duración normal: < 120 msg.
Amplitud normal: < 0,25 mV.
Puede estar mellada y ser normal.
Suele verse bien en II, V1 y V2
(por tener mayor amplitud).
QRS.
El QRS es la representación gráfica de la
despolarización ventricular.
Duración normal: 60–100 ms.
• Onda Q: Toda primera onda negativa.
• Onda R: Toda onda positiva.
• Onda S: Toda onda negativa después de la R.
Cómo
nombrar
las Ondas
del QRS
en el ECG
Existen tres vectores de
despolarización
ventricular,
que determinan la
morfología del QRS:
El primer vector (1) de
despolarización septal se dirige
de izquierda a derecha, y de atrás
hacia adelante.
El segundo vector (2) es el vector
que
despolariza
la
masa
ventricular izquierda (es el de
mayor voltaje), se dirige de
derecha a izquierda, de arriba a
abajo y de atrás hacia adelante.
El tercer vector (3) es el vector
que despolariza la parte basal y el
ventrículo derecho, se dirige de
izquierda a derecha, de abajo
hacia arriba y de atrás hacia
adelante.
Tiempo
de activación
ventricular
Ondas Q “fisiológicas” o normales.
Se producen por la activación del septo medio.
- Voltaje (altura) < 25% de la R que le sigue.
- Duración es < 40 msg.
* Si el eje del QRS es “izquierdo” (está a menos de +60º),
suele aparecer en derivaciones I, AVL, V5 y V6.
* Si el eje del QRS es “derecho” (está a más de +60º),
suele aparecer en derivaciones II, III y AVF.
Progresión de R y S.
En condiciones normales:
- Las R aumentan de amplitud de V1 - V2 a V5-V6.
- Las S disminuyen de amplitud de V1-V2 a V5-V6.
- La transición de S>R a R>S ocurre en V3 ó V4.
Suele haber:
- S profundas en V1 y V2.
- Complejos isodifásicos en V3 y/o V4.
- R con amplios voltajes en V5 y V6.
Si la transición de S>R a R>S es precoz (V1-V2):
existe rotación anterior, antihoraria ó levorrotación
(predominio del ventrículo izdo).
Si la transición de S>R a R>S es tardía (V5-V6):
existe rotación posterior, horaria ó dextrorrotación
(predominio del ventrículo dcho).
Causas de no progresión
de las ondas R:
- Necrosis septal antigua.
- Fibrosis
miocárdica
anciano.
- Cambios posicionales.
del
Amplitud del QRS.
Hay criterios de alto voltaje (habitualmente indican
hipertrofia ventricular izquierda) si una o varias de:
- Alguna R > 30 mm.
- Alguna S > 30 mm.
- La suma de la R mayor y la S mayor es > 35 mm.
Hay criterios de bajo voltaje (habitualmente por
obesidad, derrame pericárdico o
bronquitis crónica, mixedema...) si:
pleural,
anciano,
- En todas las derivaciones precordiales todas las R y S
son < 8 mm.
Alto Voltaje
por hipertrofia
del ventrículo
izquierdo
(HVI)
Duración del QRS.
En condiciones normales es:
<120 msg
<0,12 sg
<3 mm
Causas de QRS ancho:
- Bloqueos completos de rama (izda o dcha).
- Hipertrofias ventriculares.
- Marcapasos.
- Síndromes de preexcittación.
- Alteraciones electrolíticas (ej.- hiperpotasemia).
- Hipotermia.
- Necrosis.
- Extrasistolia ventricular.
- Taquicardia ventricular.
- Taquicardia supraventricular con conducción aberrada.
- Miocardiopatías.
Onda T.
Corresponde a la repolarización ventricular.
La onda T normal siempre va dirigida en el mismo
sentido del QRS que la precede, salvo en las
precordiales derechas.
En el ECG normal, la onda T:
- Es siempre positiva en las derivaciones I, II y V3-6.
- Es siempre negativa en AVR.
- Puede ser positiva o negativa en V1-V2, III y AVF.
La amplitud y voltaje de la onda T es variable.
Onda U.
Está ubicada entre la onda T y la onda P del siguiente
latido.
Puede ser normal, o ser signo de hipopotasemia.
Normalmente mide < 1/3 de la amplitud de la onda T de la
misma derivación.
La dirección de la onda U es a misma que la de la onda T
de la misma derivación.
Las ondas U son más prominentes con frecuencias
cardiacas bajas, y se ven mejor en precordiales dchas.
Se produce por la repolarización lenta de la red
subendocárdica de Purkinje.
Segmentos
Miden distancias entre ondas.
En condiciones normales son isoeléctricos
(horizontales).
Segmento PR: Desde el final de la onda P hasta el inicio
del complejo QRS. No se usa en la práctica clínica.
El punto J: es la unión entre el final del complejo QRS y
el inicio del segmento ST.
Segmento ST:
“ST”:
Desde el punto J hasta el inicio de la onda T.
Normalmente es isoeléctrico.
Es importante porque en el ST se reflejan las lesiones
miocárdicas.
El punto J:
es la unión entre el final del complejo QRS
y el inicio del segmento ST.
ST Descendente, ascendente u horizontal.
ST Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado.
ST Cóncavo, convexo, rectificado...
El ST debe considerarse en cada derivación y es básico en
el diagnóstico de la cardiopatía isquémica. Puede ser:
- Descendente, ascendente u horizontal.
- Horizontal, suprradesnivelado o infradesnivelado.
- Cóncavo, convexo, rectificado...
Repolarización
ó ST-T
Incluye al segmento ST y a la onda T.
A veces el límite exacto entre el final del segmento ST
y el inicio de la onda T no se distingue claramente
Miden distancias entre ondas.
Intervalos
Están compuestos por ondas y segmentos.
Intervalo PR:
“PR”:
Incluye la onda P y el segmento PR.
Valores:
* Normal: 120 - 200 msg (3-5 mm).
* < 120 msg (<3 mm): Por sínd. de preexcitación,
taquicardias, y ritmos nodales o auriculares bajos .
* > 200 msg (>5 mm): por bloqueo AV de 1er grado
(BAV-I).
Intervalo QT:
“QT”
Incluye el QRS, el ST y la onda T.
Se mide en las derivaciones precordiales
donde haya Q (ej.- V5 y V6)
A > frecuencia cardiaca, < duración del QT.
Valor normal: entre 0,35 y 0,45 sg.
Suele medir el 45% de la duración del ciclo
cardiaco.
Causas de QT corto:
- Hipercalcemia.
- Hiperpotasemia.
- Digoxina.
- Repolarización precoz (atletas).
Causas de QT largo:
- Fármacos antiarrítmicos (amidarona...).
- Cardiopatía isquémica.
- Miocardiopatías.
- Hipocalcemia.
- Mixedema.
- Síndrome del QT largo hereditario:
•Sin sordera (síndrome de Romano-Ward).
•Con sordera (síndrome de Jerwell-Lange-Nielsen).
Los QT largos causan taquicardias ventriculares tipo
torcida de punta, que pueden dar síncope y muerte súbita.
Cálculo del
QT corregido:
Determinación rápida del QT normal
Formula de Bazett:
QTc = (QT)/SqRoot RR (en segundos)
Guía del “pobre” para los límites del QT normal:
Con FC = 70 lpm, QT normal <400 msg.
Por cada 10 lpm más de 70 lpm, restarle 20 msg.
Por cada 10 lpm menos de 70 lpm, sumarle 20 msg.
Ej.- a 80 lpm, QT < 380 msg
a 60 lpm, QT < 420 msg