CONSENTIMIENTO CISTOSCOPIA

CLINICA DE PROSTATA
HOSPITAL UNIVERSITARIO
FUNDACION SANTAFE
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CISTOSCOPIA
(HOS-CI-01-167)
INFORMACIÓN GENERAL
Mediante este procedimiento se pretende diagnosticar la causa de sus
molestias urinarias, que sirve para visualizar directamente la vejiga, uretra, y/o
próstata, a través de la introducción de un endoscopio llamado cistoscopio, el
cual se ingresa por medio de la uretra (conducto por donde sale la orina al
exterior).
La anestesia utilizada es local, con la aplicación de un gel anestésico
directamente en la uretra.
Es importante que antes de este procedimiento informe a su médico que es
alérgico a algún medicamento, en especial a la Penicilina, informe si usted
tiene prótesis valvulares en el corazón, marcapasos, y, reporte la medicación
que este tomando.
EN QUE CONSISTE LA CISTOSCOPIA
Antes de realizar el procedimiento usted debe haber recibido una dosis de
antibiótico, el cual tiene como propósito disminuir el riesgo de infección
secundaria a esta manipulación.
En este procedimiento se realiza una inspección visual de la uretra, vejiga y
próstata, utilizando un endoscopio llamado cistoscopio, para poder visualizar
mejor es necesario llenar la vejiga con agua, la cual entra por un canal paralelo
al cistoscopio.
Se inicia este procedimiento con la administración de un gel anestésico en la
uretra (conducto por donde sale la orina), posterior a esto se introduce el
endoscopio (cistoscopio) por la uretra y se practica el examen visual del interior
de la uretra, vejiga y próstata.
Puede ser necesario completar este estudio con otros procedimientos tales
como toma de biopsias, dilataciones uretrales e inserción de catéteres a los
uréteres.
RIESGOS DE LA CISTOSCOPIA
A pesar de la indicación del procedimiento y de la adecuada realización del
mismo se pueden presentar efectos indeseables, tanto locales en la vía urinaria
como en otros órganos debido a condiciones patológicas previas del paciente
como son la diabetes, lesiones cardiacas presentes previamente, hipertensión
y alteraciones anatómicas individuales.
Las específicas de este procedimiento pueden ser:
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No conseguir el diagnostico deseado.
Infección de la vía urinaria o generalizada de consecuencias
impredecibles, a pesar de la profilaxis antibiótica previa.
Sangrado por la orina.
Ardor al orinar.
Retención de orina, que puede requerir de colocación de sonda por la
uretra.
Perforación de la uretra o vejiga debida a malformaciones anatómicas o
dificultades mayores durante el procedimiento
Estrechez uretral secundaria al paso de cistoscopio
Estas complicaciones suelen resolverse con manejo medico, pero pueden
requerirse intervenciones de urgencia para lograr su solución.
Ningún procedimiento invasivo esta absolutamente
exento de riesgos,
incluyendo la mortalidad, aunque esta posibilidad es muy remota.
De cualquier forma, de ocurrir una complicación, usted debe saber que los
médicos de esta institución están disponibles para intentar solucionarla.
OTRAS ALTERNATIVAS
En su caso no existen otras alternativas bien radiológicas, ecografías o de
análisis de
laboratorio que pueden dar la información requerida para
diagnosticar su caso.
Si después de leer esta información detenidamente desea ampliación del
mismo, no dude en consultar a su Urólogo, quien gustosamente le resolverá las
dudas.
CONSENTIMIENTO
El Doctor _____________________________________ me ha
explicado la naturaleza y propósitos del procedimiento especial
propuesto, también me ha informado de las ventajas, complicaciones
y riesgos posibles.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el
significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo. De
esta manera declaro cumplida a satisfacción la obligación impuesta a
los médicos en el artículo 15 de la Ley 23 de 1981, y en las demás
disposiciones legales que desarrollan el tema del consentimiento
informado del Paciente.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han
sido contestadas satisfactoriamente; así mismo se me ha explicado
que no es posible garantizar los resultados esperados con mi
procedimiento.
Finalmente manifiesto que e leído y comprendido perfectamente lo
anterior y que me encuentro en capacidad de expresar mi
consentimiento.
Por
lo
tanto,
yo
___________________________________________________ doy
mi consentimiento para que me sea realizado el procedimiento
Cistoscopia Transuretral.
Paciente
Firma_______ ___________
Nombre_________________
Documento de identidad
___________________
Testigo
Firma___________________
Nombre_________________
Documento de identidad
___________________
Dirección_______________
Teléfono________________
Representante legal (En caso de
Paciente menor de edad u otros)
Firma_____________________
Nombre______________________
Documento de identidad
___________________
Médico
Firma ____________________
Nombre___________________
Documento de identidad
___________________
Registro médico ____________
El presente documento se firma en ________ a los ___ días del mes
de _________de _____.