Descargar este archivo (modelo7c_solicitud_baja.pdf)

Conforme a la LO 15/99, de 13 de Diciembre de Protección de Datos Personales, se le informa que los datoscontenidos en este documento formarán parte del fichero “Promoción y desarrollo”del Ayuntamiento de La
Puebla de Alfindén. Tiene la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de los mismos en dicho Ayuntamiento. Sus datos no serán cedidos a terceros, salvo en los casos que
la Ley lo permita o exija expresamente.
AGUA VERTIDO Y BASURA
SOLICITUD BAJA
Solicitante:
NIF / NIE / CIF
En nombre y representación de:
NIF / NIE / CIF
Cód. postal:
Domicilio a efectos de notificación:
Población:
Provincia:
Teléfono:
Correo electrónico:
Fax:
2. EMPLAZAMIENTO EN EL QUE SE PRESTAN LOS SERVICIOS:
C/
Número
Escalera
Planta
Puerta
SOLICITA:
Solo baja + solicitud de devolución de fianza.
Baja con cambio de nombre + solicitud de devolución de fianza.
Solo solicitud de devolución de fianza.
Código cuenta cliente para devolución:
­
­
­
El abajo firmante aporta copia del último recibo de agua, vertido y
responsabilizándose de la veracidad de todos los datos consignados en esta solicitud.
La Puebla de Alfindén, a
Sello empresa, si es el caso
basura,
Firma del Solicitante.­
Fdo:
Observaciones :
La instalación, retirada y, en general, cualquier operación de mantenimiento en los contadores
debe ser efectuada por la Brigada Municipal.
ALCALDÍA DEL AYUNTAMIENTO DE LA PUEBLA DE ALFINDÉN
Plaza de España, 1 ­ Cód. postal 50171 ­ Tlf. 976 10 70 41 ­ Fax 976 10 70 76 www.lapuebladealfinden.es