La que suscribe, cuyos datos completos indica a continuación: BENEFICIO:

Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
Servicio Penitenciario Federal Argentino
DECLARACION JURADA DE ESTADO CIVIL
ALSEÑOR
DIRECTOR DE RETIROS Y PENSIONES:
La que suscribe, cuyos datos completos indica a continuación:
APELLIDO Y NOMBRE:
BENEFICIO:
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
C.P:
LOCALIDAD:
TELEFONO:
OCUPACION
CUIT / CUIL:
En carácter de hija soltera, DECLARO BAJO JURAMENTO que desde la fecha de fallecimiento
(TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA) de mi padre/madre acaecida el día_____/_____/____
NO VIVIA Y NI VIVO EN CONCUBINATO.-
Asimismo declaro:
Tengo hijo/s
SI/NO
CANTIDAD:_____
NOMBRES Y
APELLIDO:___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
BUENOS AIRES,
DE
DE 2014.-
-----------------------------------------FIRMA DECLARANTE
-------------------------------------------------FUNCIONARIO CERTIFICANTE
LA FIRMA QUE ANTECEDE FUE PUESTA EN MI PRESENCIA
••• SE DEJA CONSTANCIA QUE DE COMPROBARSE FALSEDAD EN LA PRESENTE DECLARACION SE
PERDERA EL
BENEFICIO Y SE PERSEGUIRA EL DE LO INDEBIDO, ASIMISMO SE RECUERDA QUE EL FALSEAMIENTO U
OCULTAMIENTO DE DATOS EN LAS DECLARACIONES JURADAS, CONSTITUYE DELITO, POR LO TANTO
QUIEN
INCURRE EN EL MISMO SERA DENUNCIADO PENALMENTE POR LA ADMINISTRACION.-