DATOS FILlATORIOS PARA EL OTORGAMIENTO DEL CARNET PREVISIONAL
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SERVICIO PENITENCIARIO FEDERAL DIRECCION DE RETIROS Y PENSIONES DATOS FILlATORIOS PARA EL OTORGAMIENTO DEL CARNET PREVISIONAL. ESTA PLANILLA TENDRÁ CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA APELLIDO Y NOMBRES: JERARQUÍA BENEFICIO: A - B - C - E - F N° (MARQUE CON UN CIRCULO) DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO: DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO TIPO Y Nº DE DOCUMENTO: SITUACION PREVISIONAL CUIL: NACIONALIDAD ESTADO CIVIL: (MARQUE CON UN CIRCULO) SOLTERO: SI - NO CASADO SI - NO SEPARADO DE HECHO SI - NO VIUDO: SI - NO CONCUBINATO: SI - NO APELLIDO Y NOMBRE DE LA ESPOSA (O)/CONCUBINA (O) TIPO Y N° DE DOCUMENTO FOTOGRAFIA COLOR: Deberá observarse, teniendo en cuenta las características del sexo, los siguientes lineamientos: la imagen debe ser actual y perfil derecho -saco y corbata - sin anteojos (salvo que sean de uso permanente) • sin barba - sin gestos - sobre fondo blanco o celeste. . FOTO 4*4 Firma y aclaración Lugar y fecha. Firma del funcionario certificante
