UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA Facultad de Agronomía

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Av. E. Garzón 780
12900 Montevideo. URUGUAY
Tel: (598 2) 359 71 91 al 94 y 355 73 14-15
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Facultad de Agronomía
Departamento de Biología Vegetal
Botánica y Recursos Fitogenéticos
Laboratorio de Botánica
CONSULTAS
FORMULARIO DE INGRESO
TAREA SOLICITADA
MOTIVO DE LA CONSULTA
Identificación de plantas
Toxicidad
Identificación de semillas
Maleza
Consulta bibliográfica
Relevamiento florístico
Otros. Descripción de la tarea: _______________
Otros. Especificación: ______________________
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ORIGEN DE LA MUESTRA
Establecimiento: _____________________________________________________________________________
Ruta: _______________________________________________________ Km: ___________________________
Localidad: __________________________________________________Dpto: ___________________________
Otras especificaciones: _______________________________________________________________________
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DATOS DEL CONSULTANTE
Nombre: ___________________________________________________________________________________
Empresa u Organismo: _______________________________________________________________________
Teléfono: _______________________________ E-mail: _____________________________________________
Firma: _____________________________________________________________________________________
Consulta recibida por: _________________________________________________________________________
Fecha: ___________________________ Número de muestras: _______________________________________
Estado de las muestras: _______________________________________________________________________
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Presupuesto: ________________________________________________________________________________