Form #236S
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Required
Revised 8/05
 INSERT DISTRICT LETTERHEAD 
Letter to Notify Household of Verification Selection
_____ 1st Notice
(date)
_________________________________________________________
Name of Children
_____ 2nd Notice
(date)
IMPORTANTE:
USTED NECESITA RESPONDER A ESTA CARTA; SI USTED NO
RESPONDE A ESTA CARTA SU NINO NO SEGUIRA RECIBIENDO COMIDAS GRATIS O A
PRECIO REDUCIDO.
Estimado Padre o Encargado:
Las leyes Federales requieren a todas las escuelas participando en los Programas Nacionales
de Desayuno y Almuerzo a verificar un porcentaje de las aplicaciones submitidas para
benéficos gratis o a precio reducido de las comidas cada año. La aplicación de su niño ha sido
seleccionada como parte del proceso de verificación.
Usted necesita enviar uno de los siguientes:

Documentos que confirmen su participación en cupones de Alimentos o el
programa de Asistencia Temporera para Familias Necesitadas (TANF)
-o-

Documentos que muestren el ingreso actual de su hogar y el nombre y número
de seguro social de cada miembro adulto del hogar en la pagina 3 de esta carta.
Envie prueba de ingreso de cada miembro del hogar recibiendo un
ingreso.
La siguiente lista nombra los documentos aceptables como prueba de ingresos o de
participación en los cupones de Alimentos o programa de TANF. Por favor submita copias de
sus documentos ya que estos no serán devueltos.
La documentación requerida debe ser submitida en o antes del ________________ a
Date
___________________________________.
Verifying Official’s Name
Si usted tiene alguna pregunta o necesita ayuda, por favor llame a_______________________
Verifying Official’s Name
al _______________.
Phone #
Gracias por su cooperación.
Sinceramente,
De acuerdo con la ley federal y las regulaciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidas prohíben
a esta institución discriminar en base o raza, el color, el origen nacional, el sexo, la edad o la inhabilidad.
Para submitir una queja de discriminación, escribe a USDA, Director, Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten
Building, 1400 Independence Avenue SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (202) 720-5964 (voz y TDD).
USDA es abastecedor y proveedor de la oportunidad igual.
AR/dvj/LtrHouse Ver.Sel-Spanish
Form #236S
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Required
Revised 8/05
INFORMACION DE COMPROBACION PARA COMIDAS GRATIS Y A PRECIO
REDUCIDO
Hogares que reciben cupones de alimentos/TANF: Si Ud. Recibe cupones de alimentos o TANF para
su hijo, necesita submitir uno de las siguientos documentos:
✔
Notificación de Certificación del Programa de cupones o TANF mostrando la fecha
de inicio y terminación del periodo de certificación.
✔
Carta de la Oficina de Cupones de Alimentos/Bienestar Social declarando que Ud.
recibe beneficios.
✔
Tarjeta de Autorización de Participar (ATP)
Si su(s) hijo(s) ya no recibe(n) cupones de alimentos o TANF y desea continuar recibiendo las comidas,
(1) llene otra solicitud con la información de ingreso de todos en su hogar; (2) complete la página 3 con el
nombre y número de seguro social de cada miembro adulto del hogar; (3) envíe talonarios de pago u
otros documentos que muestran el ingreso actual de su hogar.
Hogares que reciben ingreso: Si Ud. no recibe cupones de alimentos o TANF para su hijo, (1) escriba
el nombre y número de seguro social de cada miembro adulto del hogar en la pagina 3 y (2) envíe copias
de talonarios de pago u otros documentos que muestran el ingreso actual de su hogar.
Los documentos que Ud. envia deben de mostrar: (1) la cantidad del ingreso recibido; (2) el nombre de la persona
quien lo recibe; (3) la fecha en que el ingreso fue recibido; y (4) con qué frecuencia lo recibe.
Documentos de ingreso incluyen:
✔
Ingreso/sueldo/salario para cada trabajo:
 Recibo de cheque o pago actual que muestre la frecuencia en que se recibe
 Sobre de pago actual que demuestre la frecuencia en que se recibe
 Carta del patrón declarando ingreso in bruto y la frecuencia de pago
 Cartas de negocio o agricultura, como libros de impuestos
✔
Seguro social/pension/retiro:
 Carta de beneficios del Seguro Social
 Declaración de beneficios recibidos
 Notificación de Pensión
✔
Compensación de desempleo/compensación por incapacidad:
 Notificación de elegibilidad de la oficina de Empleo
 Recibo de cheque o pago
 Carta de la oficina de Compensación por Incapacidad
✔
Asistencia publica (TANF, Asistencia General):
 Carta de beneficios de la agencia de Bienestar Social
✔
Mantenimiento de ninos/pension alimenticia:
 Decreto de la corte, acuerdo o copias de cheques recibidos
✔
Otro Ingreso: Si Ud. tiene otras fuentes de ingreso (como ingreso de alquiler) envíe
información o papeles que demuestren la cantidad de ingreso recibido, con qué
frecuencia y la fecha en que se recibe.
✔
Ningun Ingreso: Si Ud. no tiene ingreso alguno, provea una nota breve explicando cómo
obtiene comida, ropa y alojamiento para su hogar y cuando espera tener un ingreso.
Si Ud. tiene alguna pregunta o necesita ayuda para decidir la clase de información que debe proveer,
favor de llamar al:
__________________________
Form #236S
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Required
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(Phone Number of Verifying official)
Form #236S
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NUMEROS DE SEGURO SOCIAL
Escribe el nombre y el número de seguro social de cada miembro que tenga 21 años o
más en su hogar en los espacios abajo indicados. Escribe la palabra “ninguno” si un
miembro adulto de su hogar no tiene un número de seguro social. 
Nombres De Los Miembros Adultos Del Hogar
Numero De Seguro Social
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1.
2.
3.
4.
5.
Declaración del Acta de Privacidad: La Ley Federal de Comedores Escolares requiere que a menos que usted
recibe Cupones de Alimentos o TANF para su niño(s), usted incluya un número de seguro social para cada miembro
adulto de su hogar o indique que ese miembro no lo tiene. El proveer un número de seguro social no es obligatorio,
sin embargo si no se provee o no hay indicación que el miembro adulto del hogar no lo tiene, los beneficios se
terminarán. El número de seguro social puede ser utilizado para identificar al miembro del hogar en el proceso de
verificación de la información declarada en la solicitud de elegibilidad. Estas actividades de comprobación se
pueden llevar a cabo a traves de revisiones de programa e investigaciones y pueden incluir ponerse en contacto
con un patrono para determinar el ingreso, con una oficina de bienestar público para determinar la certificación
actual de beneficios de cupones de alimentos o TANF, con la oficina estatal de seguridad de empleo para
determinar la cantidad de beneficios recibidos y comprobar la documentación producida por los miembros del hogar
para comprobar el ingreso recibido. Estos esfuerzos pueden resultar en la pérdida o reducción de beneficios,
reclamaciones administrativas o acciones legales si la información dada as incorrecta. Esta información se le debe
proveer a cada miembro adulto del hogar dando su número de seguro social.
KHK/AR/dvj/Form #236s-SS#-3 of 3
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Form #236S

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