autorización para obtener información

AUTORIZACIÓN PARA OBTENER INFORMACIÓN
Payless Shoe, participa en los programas de crédito federal de Work Opportunity y Welfare to Work. La siguiente información le
podría ayudar a Payless Shoe a obtener los créditos de impuestos de Work Opportunity y Welfare to Work.
I. INFORMACION DE EMPLEADO/AUTORIZACION PARA OBTENER INFORMACION
1. Nombre (Apellidos, Nombres)
2. Número de Seguro Social
3. Fecha de Nacimiento (Día/mes/Año)
4. Fecha en la cual comienza a trabajar (Día/mes/Año)
5. Dirección Física. (Número/Calle, Avenida/Cuidad/Estado/Código Postal)
6. Número de Teléfono( Código de Área/Teléfono.)
7. Firma de Empleado
8. Fecha (Día/mes/Año)
II. PREGUNTAS DE ELEGILIBILIDAD
9. Es usted un miembro de familia que recibió ayuda para familias con niños dependientes (AFDC/TANF) o un programa
sucesor durante cualquier periodo de 9 meses en los últimos 18 meses?
Sí
No
10. Es usted un miembro de familia que ha recibido beneficios de “Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC/TANF) por lo
menos 9 meses durante los últimos 18 meses,
Sí
No
Sí
No
12. Ha usted participado en un programa de Rehabilitación Vocacional de una agencia estatal o de la Administración federal de
Veteranos
Sí
No
13. Durante el año pasado o durante el último año, fue usted convicto de un crimen mayor o delito o salió de la cárcel Y durante los
últimos 6 meses fue miembro de una familia de bajos ingresos?
Sí
No
14. Es usted un veterano de las fuerzas armadas de los Estado Unidos de América, o fue miembro de las fuerzas armadas de
los Estado Unidos de América? (Fuerzas Navales, Armada, Fuerzas Aéreas, Marines.)
Sí
No
Sí
No
11. Tiene usted por lo menos 18 años y no más de 24 años y es miembro de familia que:
a. recibió Cupones de alimentos durante los últimos 6 meses, o
b. recibió Cupones de Alimentos por lo menos 3 meses durante los últimos 5 meses, PERO ya NO es elegible.
15. Ha recibido beneficios de Seguro Suplemental de Ingresos (SSI) durante los últimos 60 días?
III. OFICINA ESTATAL DE LA CUAL SE PUEDE OBTENER INFORMACIÓN
16. Nombre de la oficina estatal
(
17. Dirección (Número de Edificio/Calle/Avenida/Boulevard)
18. Cuidad, Estado, Código Postal
)
19. Teléfono (Código de Área/Teléfono)
20. Nombre de persona (este puede ser Oficial de Probatoria, Trabajador Social ó Consejero de Rehabilitación
Desde
21. Número de Caso
Hasta
22. Fecha en la cual recibió Servicios
IV. AUTORIZACIÓN
Yo Autorizo a las agencies estatales de servicios sociales, organizaciones o individuos a proveer información relacionada con mi participación en programas
tales como: Ayuda de Asistencia pública, programa de Seguro Suplemental de ingresos SSI), ayuda de cupones de alimentos, Servicios de probatoria, ayuda
de rehabilitación vocacional
Firma del Solicitante de empleo o Empleado
Fecha