Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD N°
SRR-EF:
2)
FECHA:
SOLICITUD PARA RENOVACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS
PARTE 1 – INFORMACION GENERAL
FAVOR LEER EL INSTRUCTIVO SRR-EF ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO
3)
3.1)
Tipo de Producto
Nacional
3.3)
Nombre del Producto:
3.4)
Nombre(s) Principio Activo:
Extranjero
4)
4.1) Cédula
V
de Identidad
DATOS DEL PRODUCTO
3.2) Nº de Registro:
DATOS DEL FARMACEUTICO PATROCINANTE
4.2) Apellidos
4.3) Nombres
E
4.4)
Nº Registro MPPS
4.7)
Dirección
Estado
4.5)
Nº Registro COLFAR
Municipio
4.6)
Código INPREFAR
Ciudad
Urbanización / Sector / Zona Industrial
Avenida / Calle / Esquina
Edificio / Quinta / Casa / Galpón
Piso / Planta / Local
Punto de Referencia
4.8)
Teléfonos
Código Postal
4.9)
5)
5.1)
Nombre o Razón Social
5.2)
Nº Registro Sanitario
5.4)
Dirección
Estado
4.10)
Celular
Correo Electrónico
DATOS DEL REPRESENTANTE
5.3)
RIF
Ciudad
País
Detalle de la Dirección
5.5)
Teléfonos
5.6)
Fax
5.7)
Correo Electrónico
5.8)
Página Web
F-RCDM-007
Agosto 2008
Revisión 0
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1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SRR-EF:
2)
6)
SOLICITUD N°
FECHA:
ANEXOS LEGALES
6.1)
Certificado de Producto Farmacéutico
RR-1
6.2)
Certificado de Libre Venta
RR-2
6.3)
Certificado de Elaboración
RR-3
6.4)
Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura:
RR-4
6.5)
Copia Último Oficio de Registro Sanitario
RR-5
6.6)
Copia Acta de Captación Primer Lote de Comercialización
RR-6
6.7)
Copia Último(s) Oficio(s) cambio(s) figura(s) legal(es)
RR-7
6.8)
Presentaciones aprobadas sometidas a Renovación
RR-8
6.9)
CD Anexos Digitalizados
RR-9
7)
8)
Yo,
TIMBRES FISCALES
DECLARACIÓN JURADA
, portador de la Cédula de Identidad Nº
actuando en mi carácter de Farmacéutico Patrocinante,
declaro que la información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz y se corresponde con las
Condiciones de Comercialización Aprobadas para este producto.
La Empresa a la cual represento, prestará toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier información
solicitada por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, durante el proceso de evaluación.
En
a los
días del mes de
del año
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”
9.2) Nº Deposito Bancario
9.3) Monto Bs.F.
Fecha Recepción
9)
9.1)
Día
Mes
9.4)
Observaciones:
9.5)
Recibido por:
F-RCDM-007
Agosto 2008
Revisión 0
Año
9.6)
Firma Receptor
9.7)
Sello
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