F-RCDM-007 SolRenovEspecFarmac

1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SOLICITUD N°
SRR-EF:
2)
FECHA:
SOLICITUD PARA RENOVACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO DE
ESPECIALIDADES FARMACÈUTICAS
PARTE 1 – INFORMACION GENERAL
FAVOR LEER EL INSTRUCTIVO SRR-EF ANTES DE LLENAR ESTE FORMULARIO
3)
3.1)
Tipo de Producto
3.2)
Nombre del Producto:
3.3)
Nº de Registro:
3.4)
Nombre(s) Genérico(s):
4)
4.1)
Cédula de Identidad
V
DATOS DEL PRODUCTO
Nacional:
Extranjero:
DATOS DEL FARMACEUTICO PATROCINANTE
4.2)
4.3)
Apellidos
Nombres
E
4.4)
Nº Registro MPPS
4.7)
Dirección
4.5)
Estado
Nº Registro COLFAR
Municipio
4.6)
Código INPREFAR
Ciudad
Urbanización / Sector / Zona Industrial
Avenida / Calle / Esquina
Edificio / Quinta / Casa / Galpón
Piso / Planta / Local
Punto de Referencia
4.8)
Código Postal
4.9)
Teléfonos
4.10)
Celular
Correo Electrónico
5)
5.1)
Origen de la Empresa
Nacional
5.2)
DATOS DEL REPRESENTANTE
Nombre o Razón Social
Extranjera
5.3)
Nº Registro Sanitario
5.5)
Dirección
Estado
5.4)
RIF
Ciudad
País
Detalle de la Dirección
5.6)
Teléfonos
5.7)
Fax
5.8)
Correo Electrónico
5.9)
Página Web
F-RCDM-007
Julio 2008
Revisión 0
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1)
Instituto Nacional de Higiene
“Rafael Rangel”
SRR-EF:
2)
6)
SOLICITUD N°
FECHA:
ANEXOS LEGALES
6.1)
Certificado de Calidad de Producto Farmacéutico
RR-1
6.2)
Certificado de Libre Venta
RR-2
6.3)
Certificado de Elaboración
RR-3
6.4)
Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura:
RR-4
6.5)
Copia Último Oficio de Registro Sanitario
RR-5
6.6)
Copia Último(s) Oficio(s) cambio(s) figura(s) legale(s)
RR-6
6.7)
Presentaciones aprobadas sometidas a Renovación
RR-7
7)
8)
Yo,
TIMBRES FISCALES
DECLARACIÓN JURADA
, portador de la Cédula de Identidad Nº
actuando en mi carácter de Farmacéutico
Patrocinante, declaro que la información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz y se corresponde con
las Condiciones de Comercializacion Aprobadas para este producto.
La Empresa a la cual represento, prestará toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier información
solicitada por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, durante el proceso de evaluación.
En
a los
días del mes de
del año
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
9)
9.1)
DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL”
9.2)
9.3)
Fecha Recepción
Nº Deposito Bancario
Monto Bs.F.
Día
Mes
9.4)
Observaciones:
9.5)
Recibido por:
F-RCDM-007
Julio 2008
Revisión 0
Año
9.6)
Firma Receptor
9.7)
Sello
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