Licencia Médica - Liceo de Nueva Palmira

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE EDUCACIÓN PÚBLICA
CO. DI. CEN.
División Salud y Bienestar Estudiantil
Departamento de Certificaciones Médicas
EXPEDIENTE N°
OFICIO
AÑO
2010
Por enfermedad 
Por maternidad 
SOLICITUD DE LICENCIA
FUNCIONARIO DE
Por lactancia 
Día
Mes
NOMBRE Y APELLIDO
Año
CO. DI. CEN.
C.E.P.
C.E.S.
C.E.T.P.




C.I.
N° Cobro
T. Reloj
DOMICILIO
Firma funcionario que entrega formul.
entre
Contrafirma
y
LOCALIDAD
DEPARTAMENTO
CARGO
SELLO
DEPENDENCIA
Docente  No docente 
DEPTO.
TURNO
CARGA HORARIA
CARÁCTER
LUNES
MARTES
MIERC.
JUEVES
VIERNES
SÁBADO
Hs.Sub/T
ASIGNATURA
Graduado
Provisorio
Suplente
Total Hs.
Declaro bajo juramento que también solicité licencia por la misma causal y
por el mismo lapso en todas las otras tareas que desempeño.
Cargo Público:
Firma del solicitante
Cargo Privado:
Se hace saber que deberá permanecer en su domicilio hasta el reintegro
laboral; y que esta constancia deberá ser presentada en su lugar de trabajo
dentro de las 24 horas de aconsejada la licencia.
CERTIFICACION MEDICA EN EL INTERIOR
DIAGNÓSTICO: CÓDIGO
Día Mes Año
LICENCIA
A consultorio
A domicilio


SE CERTIFICA LICENCIA
SI

NO

Por enfermedad 
Por maternidad 
Por lactancia 
OBSERVACIONES:
DESDE
Día
Mes
HASTA
Día
Año
(Inclusive)
Mes
Año
Firma del médico
SE REALIZO REGISTRO EN FICHERO ELECTRONICO DE LA LICENCIA CONCEDIDA
FIRMA
CODIGO
CERTIFICACION MEDICA EN MONTEVIDEO
Día
Mes Año
LICENCIA
A consultorio 
A domicilio

SE CERTIFICA LICENCIA
SI 
NO 
Por enfermedad 
Por maternidad 
Por lactancia 
OBSERVACIONES:
DESDE
Día
Mes
Año
HASTA (Inclusive)
Día
Mes
Año
Firma del médico
Unidad de Certificaciones y Peritajes Médicos
Día
Mes
Año
CONSTANCIA DE CERTIFICACIÓN MÉDICA
DESDE
Nombre
Día
Mes
Año
C.I.
OBSERVACIONES:
HASTA (Inclusive)
Día
Mes
Año
Firma del médico