el dolor - unidad clinica medicina interna huelva

EL DOLOR
EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO
ISABEL CHAPARRO MORENO
JUAN BAYO CALERO
ABRIL 2002
EL DOLOR EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Elección de la analgesia
- Localización e irradiación
- Intensidad
- Causa atribuible
- Factores que lo modifican
- Síntomas o signos acompañantes
- Fisiopatología: somático, visceral o
neuropático
- Duración y evolución en el tiempo
Valoración
clínica
Tto
etiológico
Siempre
Que sea
posible
Principio activo: Escalera analgésica de la OMS
Vía de administración:
oral sólido/líquido; acción rápida o retardada
parenteral: alivio inmediato
intolerancia digestiva
reposo intestinal
bajo nivel de conciencia
Dosis e intervalo: respetar intervalos
para no infradosificar
Elección del
tratamiento
más adecuado
a ESE paciente
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR
Visceral
Estímulo
Nociceptores
Neuropático
Lesión
nerviosa
Características Sordo
Continuo
localizado
Profundo
Opresivo
Referido
Quemante
Lancinante
Alt. sensorial
Ejemplos
Mts hepáticas
Carcinomatosis
Peritoneal
Infiltración
pleural
Analgésicos
OMS
Neuropatías
Plexopatías
Compresión
medular
Vascular cerebral
Analgésicos OMS
+ adyuvantes
¡responde mal a
opiáceos!
Mecanismo
Estrategia tto
Somático
Estímulo
Nociceptores
Mts óseas
Artropatías
Miofascial
Quirúrgico
Funcional
Analgésicos
OMS
Simpático
Interacción
Nociceptorsimpática
Quemante
Distribución
vascular
Alt. Sensorial
Mts paraaórticas
Post-traumático
Bloqueo
simpático
PAUTA ANALGÉSICA ESCALONADA DE LA OMS
Esta pauta ha demostrado ser efectiva en el 75-90% de los pacientes
1º
AINES
+
/-
Efecto analgésico-antiinflamatorio-antipirético
T
- dolor leve-moderado, preferiblemente de origen somático
T con componente inflamatorio, artromialgias,
dolor
O dismenorrea, post-operatorio
cefaleas,
- algunos dolores viscerales:
cólico
A nefrítico
pleuritis-pericarditis
asociadas a conectivopatías
D
afectación crónica por procesos neoplásicos
Y
- AAS además antiagregante plaquetario
U
V un techo terapéutico, dosis mayores =  de la toxicidad.
Tienen
A entre sí potencia la toxicidad 2º escalón/ adyuvante
asociarlos
el fracaso
N de un AINE: no implica no respuesta a otro
Embarazolactancia: AAS hasta 1 mes antes parto/ Paracetamol
T
E
2º
OPIÁCEOS MENORES
(Codeína, Dihidrocodeína, Tramadol)
+/-AINES
- alta eficacia analgésica VO
- sinergismo con los fármacos del 1er escalón
- buenos antitusígenos
- no inducen fármacodependencia
- raramente ocasionan depresión respiratoria
3º
No está indicado
asociar opiáceos
mayores y menores
ni dos opiáceos
mayores entre sí
OPIÁCEOS MAYORES
(Morfina, Buprenorfina, Metadona, Fentanilo)
+/- AINES
- dolor intenso de origen somático y visceral
- mala respuesta al dolor neuropático
y al asociado a metástasis óseas y contractura muscular
- hasta alcanzar la depresión respiratoria no tienen techo terapéutico
y mientras exista dolor no se produce depresión respiratoria
- efecto revierte con naloxona
- asociar antieméticos y laxantes profilácticos
+ ADYUVANTES EN CUALQUIER ESCALÓN
Corticoides: procesos inflamatorios y tumorales
En caso de dolor que no se controla con fármacos existen
tratamientos neuroquirúrgicos y técnicas anestésicas que exceden el objetivo de este
Neurolépticos (s.t. Haloperidol): coanalgésico con la morfina, antiemético,
trabajo.
cuadros de delirio y psicosis asociados al cáncer
Benzodiacepinas:
ansiolítico, relajante muscular e inductor del sueño
Antihistamínicos (Hidroxicina):
analgésico, sedante y antiemético
Anticomiciales (Gabapentina, Carbamazepina):
A.D. Tricíclicos (Amitriptilina):
neuralgias, dolor por desaferenciación
dolor por desaferenciación, insomnio y depresión
AINES
Clasificación según estructura química
Ác. salicílico Ác. Acetilsalicílico Acetilsalicilato de lisina, Benorilato, Diflunisal,
Etersalato, Fosfosal, Salsalato
Ác. antranílico Meclofenamato, Ác mefenámico
Ác. nicotínico Clonixinato de lisina, Isonixina, Ác. Niflúmico, Morniflumato
Ác. indolacético: Acemetacina, Indometacina, Proglumetacina, Sulindaco, Tolmetino
Ác. arilacético: Aceclofenaco, Diclofenaco, Fentiazaco
Ác. arilpropiónico: Ketorolaco, Naproxeno Dexketoprofeno, Fenbufeno, Flurbiprofeno
Ibuprofeno, Ibuproxam, Ketoprofeno, Ác. Tiaprofénico, Trometamol
Pirazolona: Fenilbutazona, Metamizol, Oxipizona, Propifenazona, Feprazona, Nifenazona
Oxicam: Piroxicam, Tenoxicam, Lornoxicam, Meloxicam
Paraaminofenol: Paracetamol
Ácido arilbutírico: Butibufeno
Naftialcanona: Nabumetona
Sulfonanidílico: Nimesulida (selectividad incompleta de COX 2)
Interacciones:
su efecto y toxicidad
AAOO (de elección: Diclofenaco
Litio (de elección: AAS, Sulindaco)
Difenilhidantoína y Valproato
Metrotexate
ADO
Aminoglucósidos
Ciclosporina A
 su eficacia
Colestiramina
β-bloqueantes
IECAs
Diuréticos de asa
Uricosúricos
Precauciones 2º y 3er T. embarazo y Lactancia
usar Paracetamol; se puede emplear AAS (suspender 1 mes antes del parto).
pueden prolongar el embarazo
favorecen el cierre prematuro del ductus  HT pulmonar en neonatos
pueden producir erupción cutánea e hipoprotrombinemia en los lactantes.
Efectos indeseables:
1) Gastrointestinales: Naúseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, diarrea,
estreñimiento, disfagia o pirosis, lesiones de la mucosa gastroduodenal, HDA,
estomatitis, esofagitis, perforación de divertículo de colon, colitis, pancreatitis.
2) Nefrotoxicidad: edemas, HTA, IRA, Nefropatía intersticial crónica  Necrosis
papilar IRC. Suele ser reversible con la suspensión del fármaco.
3) Hepatotoxicidad: Citolisis y/o colestasis ( 1ªs semanas), fallo hepático fulminante.
4)Toxicidad hematológica: Prolongan el tiempo de hemorragia. ( suspender AAS 1
semana antes de una cirugía y 24-48 h para el resto de AINEs). Excepcionalmente:
anemia aplásica, anemia hemolítica, agranulocitosis y trombopenia. (s.t. Pirazolonas)
5) Alteraciones neurológicas: mareo, vértigo, cefalea, ansiedad, depresión,
desorientación, somnolencia y confusión mental. (s.t. ancianos, Indometacina);
Tinnitus: sospechar intoxicación por Salicilatos; Ibuprofeno, Sulindaco, Naproxeno y
Tolmetin pueden provocar una meningitis aséptica aguda
6) Reacciones de hipersensibilidad: Erupciones cutáneas, urticaria, angioedema
Rinitis, broncoespasmo  precaución en asmáticos
7) Reacciones locales: inyección I.M.: induraciones y necrosis
supositorios: tenesmo, hemorragia rectal
OPIÁCEOS MENORES
Posología
Codeína
Dihidrocodehína
30-120 mg/ 4-6 h VO 60 mg / 12 h VO
Tramadol
50-100 mg / 6 h VO
Ventajas
-permite dosis/ 12 h
-potencia analgésica
doble que la codeína
-útil para dolor crónico
moderado-intenso
cuando los AINEs son
insuficientes y no se
desea dar opioide mayor
-útil en el dolor agudo
-potencia analgésica
mayor que la codeína,
comparable con la
Pentazocina y sólo 5-10
veces < Morfina
-menos estreñimiento
-no hipotensión ni alts
cardiovasculares
Inconvenientes -techo antiálgico
-no en dolor intenso
-naúseas, vómitos,
estreñimiento,
mareos
-tarda 2-4 h en alcanzar
efecto completo
-contraindicado en
EPOC hiperreactividad
bronquial porque puede
liberar histamina
Naúseas, vómitos,
sedación y sobre todo
somnolencia
OPIÁCEOS MAYORES
Morfina VO
Morfina IV o SC
Morfina IM
Lib. rápida:
-Bajo coste
-Útil en el ajuste
inicial del dolor
Lib. retardada:
-permite   plasma
+ constante y
+ prolongada
-efecto + rápido
- fácil de administrar
-útil cuando no se
y efecto + rápido
puede emplear VO
que la VO
además sc:
-caquexia extrema y
difícil acceso venoso
-paciente ambulatorio
que precise opiáceos
parenterales
-Fentanilo: 100 veces +
potente que la Morfina
-Parches: administración
continua durante 72h
- útil en dolor continuo con
mínimo dolor incidental
-forma simple, no invasiva
independiente de la VO
Lib. retardada:
absorción + lenta
tarda 2.5-3 h en
alcanzar pico máx.
- Efecto < duradero
que VO: valorar
perfusión continua
-más diaforesis y
somnolencia que VO
-no en el dolor agudo!
-tiempo de latencia largo
-lentitud en la reversión de
efectos indeseables
-difícil predecir su
absorción
- variabilidad
individual en el
nivel de analgesia
- eficacia escasa con
la administración
habitual/ 4 h
-dolorosa!
Fentanilo TTS
Inicio y ajuste del tratamiento crónico con Opiáceos Mayores
Morfina oral
liberación rápida
(Sevredol) 10-20 mg/ 4 h
1-2 cp de 10 mg/ 4 h
Morfina de
liberación retardada
(Skenan o MST) / 12 h
dividir dosis diaria en 2 tomas.
parche de Fentanilo
25 ug/h cada 72 h
+ morfina rápida VO
para control del dolor
Ej.: M. rápida 20 mg/ 4 h = 120 mg/ día
= M. retard 60 mg/ 12 h
 dosis del parche
/ 3-6 días según nº cp de
morfina que precise para
alivio del dolor.
VIA PARENTERAL CUANDO:
- analgesia insuficiente
- bajo nivel de conciencia
- lesiones orofaríngeas impiden VO
- intolerancia oral
- preciso dieta absoluta
- pacientes oncológicos terminales
dosis diaria VO  3 y
pautar esa dosis en infusión de 24 h
Dosis parche de Fentanilo =
dosis diaria Morfina IV
ej: 60 mg M. retard/ 12 h = 120 mg VO/día = 120/3=
40 mg IV/día = 40 mg de Cl Mórfico en 500 cc de
suero a 21 ml/h Relación VO-SC es 2:1
Ej. parche Fentanilo de 100 ug,
necesitará al menos 100 mg diarios
de Morfina IV en perfusión continua
Perfusión de Analgesia + Sedación en pacientes terminales
30 mg de Cloruro Mórfico (3 amp de 10 mg)
en 500 cc Suero a 21 ml/h
15 mg de Midazolam (1 amp de Dormicum®)
 de 5 en 5 ml cada hora
según necesidad
si ya recibía opiáceos precisará mayor dosis
A esta pauta se pueden asociar Neurolépticos sedantes ej. Clorpromazina. ( Largactil®)
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- autores capítulo. Titulo capítulo. En: director del libro. Manual de
diagnóstico y terapéutica médica 12 de Octubre. 4ª ed. Madrid: Abelló;
año. p. …..
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