Farmacología de los analgésicos
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Boas tardes, antes de mais, quero dizer-lhes que é um enorme prazer poder estar hoje aqui com todos vocês nesta encantadora cidade, rodeado de tantos companheiros de profissão. Seria óptimo e ficaria muito feliz se me pudesse dirigir a todos vocês na língua lusa´mas as minhas lacunas línguistigas não me o permitem fazer, de tal forma que o farei em castelhano. Para tentar minimizar a lacuna da língua irei apoiar-me em slides, os quais, espero que facilitem a minha exposição. Obrigado pela atenção Dor e Cuidados Farmacêuticos ao Doente Oncológico Dolor y Cuidados Farmacéuticos en el paciente Oncológico Dr. A. Paradela Carreiro Servicio de Farmacia. CHUVI Primera parte: Las herramientas: Farmacología de los analgésicos Segunda parte: El enfoque específico: Dolor en el paciente oncológico Primera parte: Las herramientas: Farmacología de los analgésicos Analgésicos narcóticos Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios Coadyuvantes El dolor es un fenómeno subjetivo y complejo, por lo que su tratamiento también lo será, pero ello nos ofrece una gran variedad de posibilidades de actuación farmacológica. Se habla del dolor como: EXPERIENCIA PERSONAL Componentes o dimensiones que conforman la experiencia dolorosa • La dimensión sensodiscriminativa que incluirá las cualidades estrictamente sensoriales del dolor: localización intensidad, características espaciales y temporales. • La dimensión cognitivo-evaluadora en la cual se valora no sola la percepción sino también el significado de lo que está ocurriendo y de lo que puede ocurrir en relación con esa sensación. • La dimensión afectivo-emocional en la que la sensación dolorosa despierta un componente emocional en el que confluyen deseos, esperanzas, temores y angustias. Fármacos útiles en el tratamiento del dolor 1.- Agentes que modifican la percepción dolorosa: entre los que incluiríamos los anestésicos locales o los analgésicos antipiréticos no narcóticos, que inhibirán la percepción dolorosa mediante acciones periféricas y/o centrales. 2.- Fármacos que interferirán la reacción a los estímulos dolorosos, que irán desde el etanol o los anestésicos generales (que al ser depresores generalizados del SNC alteran de modo no selectivo la percepción de los estímulos dolorosos) hasta los analgésicos narcóticos, que si mostrarán relativa selectividad sobre el fenómeno que nos ocupa. El analgésico ideal debería (Bond, 1984): 1.- Reducir precozmente la percepción del dolor 2.- Producir la analgesia a lo largo de una gran gama de niveles álgicos. 3.- Actuar satisfactoriamente tanto por vía oral como perenteral 4.- Ser efectivo en todas las edades y en todas las alteraciones que den lugar a la producción de dolor. 5.- Producir pocos (o ningún) efecto secundario adverso. 6.- Estar libre de cualquier tipo de tendencia a la producción de tolerancia o dependencia farmacológica. Analgésicos Narcóticos ANALGESICOS CLASICOS Analgésicos-Antipiréticos Antiinflamatorios (AINE) Psicofármacos: Antidepresivos Neurolépticos Ansiolíticos Psicoestimulantes FARMACOS COADYUVANTES Anticonvulsivantes Corticoides Calcitonina Placebos etc. Características comunes de los opiáceos 1.- Actúan sobre receptores específicos, denominados receptores opioides, distribuidos ampliamente por el sistema nervioso central y periférico. 2.- La analgesia , así como otros efectos secundarios y adversos es consecuencia de su interacción con estos receptores. 3.- Se desarrolla tolerancia a la mayoría de sus efectos depresores, así como dependencia psicológica y física a los mismos. 4.- Producen depresión respiratoria, que guarda relación, en la mayoría de los casos con su potencia analgésica. 5.- Provocan efectos psicológicos subjetivos, independientes de la acción analgésica y que pueden iniciar una conducta de auto administración. Criterios de clasificación - Atendiendo a su estructura - Según su potencia - Según su origen -....... y sobre todo ATENDIENDO A SU UNION CON LOS RECEPTORES OPIACEOS. RECEPTORES OPIOIDES: Propiedades Mu (1): Analgesia supraespinal y espinal Catalepsia Hipotermia Liberación prolactina Inhibición testosterona Mu (2): Depresión respiratoria Bradicardia Inhibición motilidad intestinal Mu (1) o Mu(2): Euforia Dependencia Miosis Delta: Kappa: Analgesia espinal Miosis Diuresis Sedación Depresión resp. mínima Sigma: Taquicardia Hipertensión Disforia Alucinaciones Midriasis Analgesia espinal (supraesp. a grandes dosis) Analgesia inducida por el estrés Hipotensión Epsilon:Respuesta al estrés Depresión respiratoria Analgesia por acupuntura Dependencia Liberación hormona del crecimiento Shock endotóxico CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS MÓRFICOS •Los opiáceos pueden clasificarse clínicamente atendiendo a las interacciones que los mismos establecen con los receptores opioides. •Estas incluyen la afinidad por el receptor, el tipo de respuesta desencadenada y la selectividad por un receptor determinado. •La AFINIDAD define la capacidad de unión a los receptores. A mayor afinidad, menor es la concentración de opiáceo para conseguir un determinado efecto. •La ACTIVIDAD INTRINSECA define la capacidad de actuar sobre los receptores y producir una determinada respuesta farmacológica. •Un opiáceo puede ocupar un cierto receptor (afinidad) y como consecuencia de ello producirse la respuesta farmacológica mediada por ese receptor (tendría una actividad intrínseca importante, es decir, es un agonista), pero también puede ocurrir que lo ocupe sin que ello de lugar a respuesta, con lo cual la actividad intrínseca es nula y de hecho se comporta como un antagonista. Entre ambos extremos están situaciones intermedias como los agonistas parciales. •En cuanto al tipo de respuesta desencadenada hemos de recordar que los receptores pueden existir de dos formas: activados o inactivos. •Cuando un fármaco se une a ellos la respuesta desencadenada es proporcional a la fracción de receptores activados. •Los agonistas totales son capaces de activar la mayor parte de los receptores que ocupan, los agonistas parciales tienden a activar solo una fracción de los receptores que ocupan, mientras que los antagonistas son incapaces de activar algún receptor •Las preferencias de los opiáceos por cada uno de los receptores existentes, así como el grado de actividad que ejercen sobre los mismos, permite distinguir los fármacos, y entender mejor sus propiedades farmacológicas. •En este esquema se presenta la curva dosis respuesta para un agonista puro, como en el caso de la morfina y los receptores mu o kappa. El agonista ocupa y activa los receptores específicos. Los efectos analgésicos, dentro del margen de dosificación clínica, crecen casi linealmente a medida que aumenta la dosis y son prácticamente ilimitados. •Un agonista parcial, como la buprenorfina, se une al receptor mu activándolo parcialmente, por lo cual la curva dosis tiene efecto techo, por lo que al aumentar la dosis por encima de un cierto nivel, sólo se obtienen efectos adversos con mínimos aumentos de actividad analgésica. •Además, si se administra un agonista puro, como la morfina, la curva dosis respuesta se desplaza hacia la derecha (puede aparecer síndrome de abstinencia), comportándose como un antagonista. •Este es el comportamiento de los agonistas-antagonistas, los cuales son agonistas kappa y antagonistas mu, como es el caso de la pentazocina. La curva dosis respuesta es aplanada con una respuesta máxima inferior a la de un agonista puro y un efecto techo marcado. Cuando se administra a pacientes previamente tratados con agonistas mu, la curva dosis respuesta se desplaza hacia la derecha y puede aparecer un síndrome de abstinencia. • Este es el esquema que corresponde a un antagonista puro, como la naloxona, la cual se une con gran afinidad a los receptores mu y kappa, pero sin efecto alguno; además, al poseer una afinidad mayor que la morfina, la desplaza y en consecuencia también lo hace la curva dosis respuesta. CLASIFICACION CLINICA DE LOS OPIACEOS AGONISTAS PUROS: Morfina Codeína Heroína Etilmorfina Oximorfona Etorfina Levorfanol Petidina Fentanilo Sufentanilo Alfentanilo Metadona L-alfa-acetilmetadol Tramadol AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS Nalorfina Nalbufina Levalorfán Butorfanol Ketociclazocina Pentazocina Dezocina AGONISTAS PARCIALES Buprenorfina ANTAGONISTAS PUROS Naloxona Naltrexona Acciones de los opiáceos a) Acción analgésica potente. Este efecto es cuali y cuantitativamente distinto según el tipo de agente utilizado. Los agonistas mu (tipo morfina) presentan un espectro de dosificación muy amplio y sus efectos son prácticamente ilimitados. Los agonistas-antagonistas presentan un buen grado de analgesia, si bien su rango de dosificación es más estrecho y sus efectos más limitados (efecto techo). b) Depresión respiratoria. Los opiáceos actúan directamente sobre las neuronas bulboprotuberenciales encargadas de la regulación automática de la respiración. Dosis terapéuticas de morfina disminuyen la frecuencia respiratoria y pueden llegar a producir respiración irregular y/o periódica. Dosis altas pueden ser mortales Acciones de los opiáceos c) Alteraciones en el estado de ánimo. Se traducen, para la morfina y fármacos afines, en euforia, tranquilidad y somnolencia. Los agonistas-antagonistas, a dosis terapéuticas, no producen euforia pero si una sedación marcada, y a dosis altas dan lugar a la aparición de euforia y alucinaciones. La buprenorfina tiene acciones similares a la morfina. d) Depresión del reflejo tusígeno. Ocurre por un efecto directo sobre el centro tusígeno del bulbo raquídeo. Esta depresión no se relaciona con la capacidad analgésica, e incluso sustancias como el dextrometorfano tienen una eficaz acción antitusígena sin efectos analgésicos. La codeína tiene una eficaz acción antitusígena a dosis muy inferiores a las analgésicas. Acciones de los opiáceos e) Depresión hipotalámica e hipofisiaria frente a la estimulación aferente. La morfina provoca además hiperglucemia secundaria a una secreción aumentada de adrenalina suprarrenal. f) Miosis. Ocurre por estimulación del núcleo de EddingerWestphal. Las pupilas en alfiler son características de dosis excesivas. g) Nauseas y vómitos. Se deben a una estimulación directa de la zona receptor gatillo para el vómito. Estos efectos se potencian por estimulación vestibular, por lo que son más frecuentes en pacientes ambulatorios. Sin embargo, se desarrolla tolerancia a este efecto con rapidez. h) Rigidez muscular. Aparece a dosis altas, por hipertonía. Acciones de los opiáceos i) Efectos cardiovasculares. Los opiáceos pueden actuar a distintos niveles, tanto del SN central y periférico como directamente sobre el corazón y los vasos. Depende también de la dosis, vía de administración y condiciones fisiopatológicas del paciente. La morfina IV a dosis altas produce con frecuencia una brusca hipotensión con bradicardia. j) Efectos en el sistema digestivo. Los agonistas puros elevan el tono miógeno del tracto GI e inhiben la actividad neurógena. Ello se traduce en una depresión de la peristalsis gastrointestinal, retraso del vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumento de la presión en vías biliares. k) Efectos en el sistema genitourinario. Estos agentes inducen con frecuencia retención urinaria por inhibir la respuesta refleja a la micción y por aumentar el tono del esfínter. Acciones de los opiáceos l) TOLERANCIA. • Los opiáceos desarrollan tolerancia a muchos de sus efectos con relativa rapidez, lo cual no significa que el opiáceo ha dejado de ser eficaz, sino que ha perdido potencia. • Se trata de un desplazamiento de la curva dosis-respuesta a la derecha que se traduce en un acortamiento de la duración de acción o una disminución de la intensidad del efecto conseguido para una dosis determinada. • La velocidad con que se desarrolla tolerancia varía según el efecto que se considere. Se desarrolla más fácilmente a acciones como analgesia, depresión respiratoria, euforia, sedación, hipotensión, náuseas y vómitos. Es más difícil para la miosis o para la acción gastrointestinal. Acciones de los opiáceos l) DEPENDENCIA. • La dependencia define un estado físico-psíquico consecuencia de la interrelación organismo-fármaco, y que se caracteriza por trastornos de comportamiento y una tendencia compulsiva a tomar el medicamento regularmente. • Las manifestaciones clínicas incluyen síndrome de abstinencia tras la retirada del medicamento o bien la administración de un antagonista, en el que se presenta un cuadro de hiperexcitabilidad simpática generalizada. • Aunque todos los agonistas son capaces de provocar cierto grado de dependencia física, los casos de dependencia aguda en usos terapéuticos de opiáceos son raros; un estudio llevado a cabo en 11882 pacientes sin antecedentes de adicción, solo encontró 4 casos de adicción, de los que solo uno se consideró importante. AAA • La práctica totalidad de los medicamentos de este grupo farmacológico comparte en mayor o menor grado las propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. ANALGÉSICA ANTITÉRMICA ANTIINFLAMAT •Salicilatos + + + •Ibuprofeno + + + •Ac. Mefenámico + + + •Ac. Flufenámico - + + •Paracetamol + + - •Fenilbutazona - + + AAA Las diferencias dependen básicamente de tres factores: •Diferentes características fisicoquímicas que determinan la farmacocinética y con ello su distribución tisular. •Potencia inhibitoria de la ciclooxigenasa: la intensidad, rapidez y duración del bloqueo de la síntesis de prostanoides es importante para la propia evolución del proceso inflamatorio (prostaglandinas como "mantenedores" del proceso). •Efectos específicos sobre sistemas orgánicos no controlados por prostanoides: pueden jugar un papel determinante en la presencia o ausencia de efectos colaterales (mielotoxicidad, neurotoxicidad, etc). •La existencia de dos isoformas de ciclooxigenasa puede determinar un grado diferente de selectividad por parte de los AINE y ello redundar en un perfil toxicológico (más que farmacológico) peculiar. CLASIFICACION QUIMICA DE LOS AINES SALICILATOS Acido acetilsalicílico DERIVADOS DEL AC.ACETICO Indol-Acético: Indometacina Sulindaco PARAAMINOFENOLES Paracetamol Fenil-Acético: Aceclofenaco Diclofenaco PIRAZOLONAS Y AFINES Fenilbutazona Pirano-Acético:Etodolaco Pirrol-Acético:Ketorolaco DERIV. DEL AC.PROPIONICO DERIV. DEL AC.ANTRANILICO Ibuprofeno Naproxeno OXICANS Piroxican Ac. Flufenámico DERIV. DEL AC. NICOTINICO Clonixina Isonixina El comportamiento relativamente homogéneo, así como muchos de sus efectos adversos, se explica, al menos en parte, mediante la inhibición de la ciclooxigenasa, un complejo enzimático que transforma el ácido araquidónico en endoperóxidos cíclicos, a partir de los cuales se sintetizan varios eicosanoides: las protaglandinas, la prostaciclina y los tromboxanos. LIPOXINAS 8-,11-,12-, o 15-HPETE LEUCOTRIENO A4 LEUCOTRIENO C4 5-HPETE 8-,11-,12-, o 15-HETE LEUCOTRIENO D4 LEUCOTRIENO E4 lipoxigenasa LEUCOTRIENO B4 FOSFOLIPIDOS AC. ARAQUIDONICO MEMBRANA CEL. RADICALES DE OXIGENO TOXICOS fosfolipasa ciclo-oxigenasa PGD2 ENDOPEROXIDASAS PGI2 6-CETO-PGF 1-alfa PGG2, PGH2 PGF 2-alfa PGE2 TROMBOXANO A2 TROMBOXANO B2 •La posibilidad de bloquear el proceso enzimático de la ciclooxigenasa con objeto de impedir la síntesis de prostaglandinas (que participan activamente en la amplificación y desarrollo del proceso inflamatorio, del dolor y de la fiebre) será el objetivo que persigan los AINE •El anclaje del ácido araquidónico en la ciclooxigenasa es un proceso medianamente estereoselectivo. •El enzima podrá ser bloqueado reversible o irreversiblemente. A su vez, el bloqueo reversible podrá ser competitivo o no. •Con la inactivación irreversible del enzima la actividad catalítica del enzima solo podrá ser recuperada cuando la célula sintetice nuevas moléculas. Esta es la forma en la que el ácido acetilsalicílico y algunos derivados (los acetilados) actúan. •Con la inactivación irreversible del enzima la actividad catalítica del enzima solo podrá ser recuperada cuando la célula sintetice nuevas moléculas. Ej. ácido acetilsalicílico y algunos derivados (los acetilados). •En cuanto a la inhibición reversible no competitiva, supone el bloqueo de actividades colaterales necesarias para el funcionamiento catalítico de la ciclooxigenasa, como por ejemplo la formación precoz de radicales de oxígeno, o la recuperación del estado oxidativo del hierro del grupo hemo. Ej salicilatos, antranilatos, aminofenoles, quinolonas y pirazolonas. •La inhibición reversible competitiva supone el empleo de falsos substratos que compitan con el ácido araquidónico por su unión con la ciclooxigenasa. En estos casos el bloqueo de la actividad no es total (el enzima conserva de un 4-10% de su capacidad catalítica). La mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos se incluyen en este grupo. •La ciclooxigenasa está constituida por varios isoenzimas capaces de ser diferenciados por los AINE. Esto explicaría la capacidad de algunos de estos compuestos para inhibir la ciclooxigenasa solo en determinados tejidos o líquidos orgánicos. Explicaría la ausencia de acción antiagregante y antiinflamatoria en el paracetamol como consecuencia de su incapacidad para inhibir la ciclooxigenasa en exudado inflamatorio y plaquetas. •Esta capacidad para inhibir la síntesis de prostaglandina sería responsable de la mayor parte de los efectos no deseables de estos fármacos: la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica constituye uno de los mecanismos responsables de las alteraciones gastrointestinales que producen. Acciones de los AAA a) Acción analgésica, antitérmica y antiinflamatoria. b) Actividad antiagregante, consecuencia de su actividad sobre la ciclooxigenasa. El eficaz papel del AAS en este proceso podría ser consecuencia del bloqueo irreversible del enzima. c) Acción uricosurica, resultado de la inhibición del transporte del ácido úrico desde la luz del túbulo renal al espacio intersticial. Puesto que es un proceso de competencia de transporte de ácidos, sólo se observa en algunos AINE (dosis altas de salicilatos, fenilbutazona, sulfinpirazona). d) Acción gastrointestinal. Los AINE inducen un número elevado de alteraciones y lesiones a nivel gastrointestinal, así como efectos menores: pirosis, dispepsias, gastritis, dolor gástrico, diarrea, estreñimiento. Su capacidad para lesionar la mucosa gástrica y duodenal puede provocar úlcera, hemorragias, perforaciones. Acciones de los AAA e) Acción renal. Se pueden distinguir dos tipos de acciones: agudas (relacionadas con la inhibición de la síntesis de PG y prostaciclina, las cuales aumentan el flujo sanguíneo renal y ayudan a mantener la función renal) y crónicas (de patogenia más compleja y poco clarificada). El deterioro agudo de la función renal puede ser evidente a los pocos días en ciertos pacientes de riesgo (como aquellos con deterioro previo). f) Reacciones hematológicas: Incluiríamos tanto casos por exceso de dosificación (hemorragias) como en aquellos casos en los que existe una especial susceptibilidad del paciente (deficiencia en G6-PD), así como las debidas a fenómenos inmunológicos (como las agranulocitosis, anemia aplásica, trombocitopenia y anemia hemolítica. Acciones de los AAA g) Los AINE pueden provocar reacciones de carácter alérgico y pseudoalérgico. Estas últimas son más frecuentes y no intervienen mecanismos inmunológicos (entendiendo como tales la presencia de anticuerpos o linfocitos sensibilizados), sino que posiblemente se deban a la inhibición de la ciclooxigenasa más un factor personal no identificado. Los síntomas que pueden aparecer incluyen: erupciones maculopapulares, urticaria, angioedema, rinitis, asma bronquial, diarrea y shock anafiláctico. En las reacciones alérgicas propiamente dichas son más frecuentes las manifestaciones de angioedema y shock anafiláctico. Analgésicos narcóticos Analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios Coadyuvantes FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS La utilidad de los psicofármacos en el tratamiento del dolor es un hecho plenamente aceptado, tanto solos como administrados junto con los analgésicos clásicos. Su utilidad se justifica tanto por su propia acción antiálgica (como en algunos antidepresivos) como por su influencia en los componentes emocionales que acompañan a la sensación dolorosa. Son especialmente útiles: 1.- Cuando existe un aumento del estado emocional en base a una predisposición constitucional a la ansiedad, lo que a su vez aumenta la importancia del dolor orgánico. 2.- Cuando existe un estado emocional intolerable a expensas de un dolor orgánico. 3.- Cuando el dolor se origina en ausencia de un causa física detectable y cuando los factores psicológicos están claramente relacionados con su presencia. FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS (Tricíclicos, IMAO) En los antidepresivos tricíclicos su acción analgésica parece ser independiente de su acción antidepresiva, ya que se ha encontrado que: •Suprimen ciertos tipos de dolor en los que no existe un componente depresivo. •Suprimen el dolor a dosis que no son antidepresivas. •Alivian el dolor con más rapidez que la depresión. •Suprimen la depresión sin aliviar ciertos tipos de dolor. Responden mejor los dolores crónicos que los agudos, y la posible explicación del mecanismo analgésico pasaría por una reorganización funcional entre los sistemas que vehiculan la información dolorosa y los que la controlan. Son útiles en los dolores crónicos, especialmente en los de desaferentización. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico más utilizado con este fin. FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS FARMACOS NEUROLEPTICOS •Su utilidad en el tratamiento del dolor es escasa en el dolor agudo y moderadamente útil en algún dolor crónico de carácter neuropático, particularmente en los dolores postherpéticos. •De entre ellos merece destacarse la clorpromacina, levomepromacina (que tiene actividad analgésica propia), haloperidol, droperidol. FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS ANSIOLÍTICOS • Los más utilizados son las benzodiacepinas. • Por sí mismos carecen de acción analgésica directa. • Su acción se limita a reducir la ansiedad y agitación en ciertas situaciones agudas, a favorecer el sueño si al mismo tiempo se consigue aliviar el dolor con medidas oportunas y a disminuir el tono y la tensión muscular lo cual puede ayudar a aliviar el dolor cuando esto es un factor mantenedor del dolor (cefaleas tensionales, por ejemplo). FÁRMACOS COADYUVANTES: PSICOFÁRMACOS FÁRMACOS PSICOESTIMULANTES • El uso de psicoestimulantes asociados a analgésicos menores o mayores tiene una larga tradición, como en el caso de la cafeína+paracetamol o cafeína +AAS. • Por sí mismos no tienen capacidad analgésica, pero potencian la eficacia de los analgésicos clásicos, posiblemente en base a una mejoría del humor, la actividad psicomotora y de la sensación de bienestar subjetivo. FÁRMACOS COADYUVANTES: ANTICONVULSIVANTES • El dolor de carácter neuropático responde bien a la administración de algunos anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoína, valproato sódico, clonazepam), mientras que lo hace pobremente a opiáceos y a los AINE. • En ocasiones son capaces de controlar el dolor de manera total (carbamacepina en la neuralgia del trigémino), mientras que en otros bloquean sólo el dolor lancinate y las crisis, pero no controlan el sordo y mantenido de fondo. En otras ocasiones su efectividad es nula. FÁRMACOS COADYUVANTES: CORTICOIDES • Son muy eficaces en el tratamiento de algunos síndromes dolorosos y buenos coadyuvantes de los analgésicos en el control del dolor asociado al cáncer. Por supuesto, su administración local y sistémica mejora la sintomatología dolorosa en los procesos inflamatorios, si bien han de tenerse en cuenta sus efectos secundarios. • Ejemplos concretos de su utilidad como analgésicos serían: • En el aumento de la presión intracraneal. • En la compresión nerviosa. • En la compresión medular. • Dolor óseo, hepatomegalia, linfedema. FÁRMACOS COADYUVANTES: PLACEBOS • El placebo ha sido definido como “cualquier procedimiento terapéutico o componente de un procedimiento terapéutico que administrado deliberadamente o sin tener conciencia de ello, tiene un efecto sobre los síntomas del paciente, la enfermedad o el síndrome en cuestión, aunque objetivamente no posea actividad específica alguna en cuanto al proceso que se está tratando”. En consecuencia, el efecto placebo se refiere a los cambios producidos por los placebos. • En líneas generales, la mayor probabilidad de acción del placebo se da en los procesos agudos en los que existe un alto nivel de estrés emocional y de ansiedad. Primera parte: Las herramientas: Farmacología de los analgésicos Segunda parte: El enfoque específico: Dolor en el paciente oncológico • Se estima que el 50% de los pacientes con cáncer presentan dolor a lo largo de su enfermedad, independientemente del estadío y que, en la etapa terminal, el dolor está presente en 74% de los casos. Otros autores afirman que hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (WHO, 1996) • El dolor en el paciente oncológico es un problema que involucra a muchos protagonistas: el paciente y su familia, médicos, farmacéuticos, enfermeros. • El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere con el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol. Dependiendo de los autores, el 80-95% de los cuadros dolorosos se controlan con medicación vía oral. Sólo un bajo porcentaje de casos no responden inicialmente, pero incluso esta cifra disminuye con profesionales cualificados. CAUSAS DEL DOLOR ONCOLOGICO • La invasión tumoral de estructuras adyacentes (70%): Como puede ser la invasión de estructuras óseas, invasión de elementos vasculares o nerviosos, obstrucción intestinal o la infiltración de vísceras huecas. • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos (20%): Entre los que cabe mencionar las intervenciones quirúrgicas, los efectos secundarios propios de la quimioterapia (mucositis gastrointestinal y bucofaríngea, neurotoxicidad) y/o de la radioterapia (enteritis rádica, cistitis rádica, osteonecrosis rádica). • Síndromes inducidos por la neoplasia (<10%): Como son los síndromes paraneoplásicos. • Otras causas extraoncológicas: como la artrosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica, infarto de miocardio, etc… TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO • Desde un punto de vista fisiopatológico existen dos tipos de dolor: nociceptivo (Somático y visceral) y neuropático • A) Dolor somático: Se produce por estimulación de los nociceptores de la piel, hueso o partes blandas. Se debe a una lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso. •Es descrito como sordo, mordiente y continuo. •Localizado en el lugar lesionado. • B) Dolor visceral: Hay una activación de los nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de las vísceras pélvicas, abdominales o torácicas, así como espasmo de la musculatura lisa de la víscera hueca. •Producido por lesión de víscera hueca o no. •Es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado. TIPOS DE DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO • C) Dolor neuropático: Producido por lesión del sistema nervioso central o periférico, que condiciona unos cambios anatómicos y neurofisiológicos que inducen la transmisión de impulsos y reorganización del procesamiento central. Se pueden activar los receptores nociceptivos y producir dolor sin estímulo externo. Los nervios lesionados pueden generar descargas rítmicas consecuencia de hiperexcitabilidad de receptores NMDA. •Es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico, continuo o lancinante. •Asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias...), motores y autonómicos. •El control analgésico suele ser difícil. FORMAS DE PRESENTACIÓN EN EL TIEMPO • DOLOR CRÓNICO continuo de fondo, sordo, que le impide dormir, moverse y realizar las tareas elementales de la vida y que es de intensidad variable. Podemos denominarlo dolor basal. Se alivia con una pauta analgésica de opiodes de horario regular y dosis fija, que hay que titular en cada paciente • Episodios de CRISIS AGUDAS de dolor espontáneas o inducidas, de elevada intensidad, de frecuencia variable y duración incierta y que se producen a lo largo del día y de la noche. A estos episodios de dolor agudo intenso transitorio, previsibles o no, se denominan CRISIS DE DOLOR IRRUPTIVO. Cuando estos incidentes son provocados por el movimiento u otra causa desencadenante conocida (previsibles) hablamos de crisis de DOLOR INCIDENTAL. Se tratan con una segunda pauta analgésica distinta de la anterior, a demanda, con un fármaco igual o diferente. CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS • Dolor óseo. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y el mieloma múltiple suelen ser la causa principal. • Dolor de espalda. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. • Dolor de cabeza. Frecuente en pacientes con cáncer, pero deben ser estudiados para descartar la existencia de metástasis cerebrales. • Dolor abdominal y pélvico. El cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico. El cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía. CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS • Dolor postquirúrgico. •Dolor postmastectomía. •Dolor postamputación de una extremidad. •Dolor postoracotomía •Dolor postdisección radical del cuello • Plexopatía braquial: Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia CUADROS DOLOROSOS ESPECÍFICOS • Plexopatía lumbosacra. Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama. • Plexopatía cervical. El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico. • Neuropatía periférica. El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La quimioterapia con cisplatino, taxanos y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica. ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR Las escalas de valoración del dolor permiten medir la intensidad del dolor, y con su empleo se puede llegar a cuantificar la percepción subjetiva del dolor por parte del paciente, lo que permite ajustar de una forma más exacta el uso de los fármacos analgésicos. ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR • Escalas verbales o de descriptores verbales: Mediante el uso de estas escalas se evalúan la intensidad del dolor y el grado de mejoría que experimenta el paciente oncológico, a partir de palabras que expresan diversos grados de intensidad, bien sea en orden decreciente o bien creciente. El número de niveles puede variar de 4 a 15. • Escala gráfica: Se trata de una escala analógica visual en la que se indican números o adjetivos a lo largo de una línea, definiendo diversos niveles de intensidad del dolor. Este tipo de escala también puede utilizarse para comprobar el grado de efectividad del tratamiento. ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR • Escala analógica visual (EVA): Esta escala de dolor fue ideada por Aitken en 1969, y consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, cuyos extremos están señaladas con los términos “no dolor” y “dolor insoportable”. El paciente coloca la cruz en la línea en función del dolor que experimente. La EVA también puede ser usado para valorar la respuesta al tratamiento analgésico. ESCALAS DE VALORACION DEL DOLOR • Escalas visuales para los niños: Este tipo de escala de evaluación del dolor fue creado por Won en 1986. Este tipo de escalas está formado habitualmente por 6 expresiones faciales, siendo la primera cara muy sonriente y la última triste y llorosa, mientras que los rostros intermedios muestran diferentes grados de felicidad y tristeza TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Los pacientes con dolor oncológico han de ser evaluados de modo continuo y sus quejas siempre han de tenerse en cuenta, abarcando aspectos físicos, psicológicos y sociales. La estrategia terapéutica se basa en los siguientes principios: •Tratamiento de la posible causa del dolor. •Prontitud en el tratamiento para evitar sufrimiento. •Evaluación de las diferentes posibilidades terapéuticas existentes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR • En principio, el mejor sistema para un control adecuado del dolor en pacientes oncológicos será basarse en la escalera analgésica de la OMS, que constituido, en los últimos 25 años, la referencia en dolor oncológico, aunque, por supuesto, ha sido sometido a debate, elogiada por su simpleza y claridad, y criticada por sus omisiones. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE 1. El dolor del cáncer se puede y se debe tratar, con un enfoque basado en el trabajo en equipo. 2. Se empezará por hacer una historia clínica detallada y examinar minuciosamente al paciente con el fin de saber el origen y las características del dolor. 3. El tratamiento empezará por una explicación y combinará intervenciones físicas y psicológicas con tratamientos medicamentosos y no medicamentosos. 4. Los medicamentos por sí solos suelen proporcionar un alivio suficiente del dolor del cáncer, siempre y cuando se administre el medicamento apropiado, en la dosis correcta y con los ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE 5. La vía oral es la preferida para los analgésicos, incluida la morfina. 6. En los casos de dolor persistente, los analgésicos se administrarán “Reloj en mano” y no “cuando haga falta”. 7. Respecto a la “Escalera analgésica”, salvo que el paciente tenga dolores agudos, se empezará por prescribir un fármaco no opioide y se ajustará la dosis, de ser necesario, hasta el máximo recomendado. 8. Si ese tratamiento no es eficaz o deja de serlo, se prescribirá un medicamento opioide además del no opioide. ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS: PRINCIPIOS CLAVE 9. Si un opioide para el dolor de leve a moderado (por ejemplo la codeína) no es eficaz o deja de serlo, se lo reemplazará por un opioide contra el dolor de moderado a agudo (por ejemplo, la morfina). 10. La dosis adecuada de un analgésico es la que alivia el dolor. La dosis de morfina oral puede ir de sólo 5 mg a más de 1000 mg. 11. Los fármacos coadyuvantes se deben prescribir de la manera indicada. 12. Contra los dolores neuropáticos el analgésico óptimo es un antidepresivo tricílico o un anticonvulsivo. ASCENSOR ANALGÉSICO Más reciente (Torres Morera, 2002) que la escalera de la OMS es la teoría del "Ascensor analgésico", en el que se simula que el paciente está dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analgésicos y que dispone de 4 botones para seleccionar según el grado de dolor sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). ASCENSOR ANALGÉSICO • Botón 1 - dolor leve, analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno). • Botón 2 - dolor moderado, analgésicos opioides débiles como tramadol o codeína habitualmente combinado con paracetamol o AINES. • Botón 3 - dolor intenso, analgésicos opioides potentes. • Botón 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde será tratado con bloqueos nerviosos u opioides por vía intratecal. LOS FÁRMACOS No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico. Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez. •AINE (Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos) y derivados: aspirina, ibuprofeno, diclofenaco, ketorolaco. •Otros: paracetamol o acetaminofén, metamizol Indicaciones: • Dolor de intensidad leve o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica de pleura o peritoneo. • Pueden potenciar la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso. LOS FÁRMACOS Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado En este escalón se incorporan como analgésicos los opioides débiles y se mantienen los AINE del primer escalón ya que los opioides actúan en el sistema nervioso central y los analgésicos no opioides en el sistema nervioso periférico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opiodes débiles también tienen un techo analgésico • Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona (o dihidrocodeinona), dihidrocodeína, oxicodona a dosis bajas, dextropropoxifeno, propoxifeno, y buprenorfina. Hay autores que sitúan la buprenorfina en el tercer escalón pero es importante señalar que al ser un agonista no puro tiene techo analgésico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona). LOS FÁRMACOS Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave En este escalón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINE del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario. • Opioides fuertes: Morfina, hidromorfona, metadona, fentanilo, diamorfina, oxicodona de liberación retardada, levorfanol LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VIA ORAL Siempre que sea posible se utilizará por vía oral. El fármaco más empleado por esta vía es la morfina. Presentaciones: Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas. Existen comprimidos de 10 y 20 mg que se puede fraccionar o pulverizar. También hay solución oral. El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente, el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las 12-15 horas. Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. Los comprimidos tienen que tragarse enteros. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas. No existe diferencia en la potencia analgésica entre las dos presentaciones (Ej. 10 mg cada 4 horas de Morfina rápida equivalen a 30 mg cada 12 horas de Morfina retardada). En las agudizaciones de dolor se usarán dosis suplementarias de Morfina rápida (dosis: 10%-15% de la dosis diaria total utilizada), que podrá repetir cada hora hasta lograr un control adecuado de la agudización del dolor. LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA. Se ha utilizado sobre todo con fentanilo, que se administra por vía transdérmica mediante parches. Tras ser aplicado un parche, el efecto analgésico comienza a las 12-14 horas. Al retirar el parche e interrumpir su uso, la analgesia continúa durante 16 a 24 horas. Uso clínico: Es especialmente útil en: Pacientes con dificultad o imposibilidad para utilizar la vía oral. Intolerancia a los efectos secundarios de otros opioides potentes. Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial. Pacientes con obstrucción del conducto biliar. Pacientes con insuficiencia renal porque se metaboliza a nivel hepático en compuestos no activos y no tóxicos LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSDÉRMICA. También se ha utilizado la Buprenorfina transdérmica, pero no hemos de olvidar que tiene techo terapéutico. Es un opioide agonistaantagonista, lo que condiciona su acción analgésica, efectos secundarios y puede originar un cuadro de abstinencia si es administrado a pacientes que toman opioides agonistas puros. LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN ADMINISTRACIÓN TRANSMUCOSA. Nuevamente hemos de referirnos al fentanilo, que se puede utilizar por esta vía para las agudizaciones del dolor crónico oncológico tratado con opioides. Titulación o ajuste de dosis: •La dosis adecuada para cada paciente se determina de modo individual y no puede predecirse sobre la base de la dosis de mantenimiento con opioides. •La dosis inicial es 1 comprimido bucofaríngeo de 200 microgramos, que puede repetirse a los 15 minutos si la respuesta analgésica no es adecuada. •No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor. Si es necesaria más de una unidad de dosificación por agudización, se debe considerar el aumento de la dosis hasta la siguiente concentración disponible. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR ONCOLÓGICO •Radioterapia •Vertebroplastia •Ablación con radiofrecuencia •Técnicas neuroablativas •Cirugía paliativa •Terapia con modalidades físicas •Terapia psicológica Primera parte: Las herramientas: Farmacología de los analgésicos Segunda parte: El enfoque específico: Dolor en el paciente oncológico PACIENTE Muchas gracias Muito obrigado
