RESUMENFEBRERO

1) ASOCIACIÓN DEL USO DE B-BLOQUEANTES SEGÚN SELECTIVIDAD, CON LOS
RESULTADOS EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA Y ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. (AM J CARDIOL 2013;111:582-587)
En la actualidad sigue siendo controversial el uso de b-bloqueantes
cardioselectivos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), debido a la preocupación por el desarrollo de broncoespasmo y reducción
del efecto de B2-agonistas utilizados en estos pacientes. Este estudio retrospectivo
que utilizó datos del registro de insuficiencia cardiaca OPTIMIZE-HF, con el fin de
contestar la hipótesis de que la falta de b-bloqueantes cardioselectivos no se
asocia con peores resultados en comparación con los no cardioselectivos en
pacientes con EPOC. Incluyeron 2670 pacientes que habían ingresado por
insuficiencia cardiaca con función ventricular izquierda menor de 40% e historia
de EPOC y sin ella. En el seguimiento a 60 y 90 días, la mortalidad y
rehospitalizaciòn, ambos se asociaron a menor mortalidad ajustada por riesgo, y
los b-bloqueantes cardioselectivos no demostraron diferencias significativas entre
ambos grupos, con y sin EPOC. En este estudio a pesar de ser retrospectivo aclara
en parte la posibilidad de utilizar cualquier clase de b-bloqueantes en esta
población.
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ELECTROFISIOLOGÍA:
1) MAPEO EPICÁRDICO Y ABLACIÓN DE TAQUICARDIA VENTRICULAR EN
PACIENTES CON MIOCARDIOPATÍA NO ISQUÉMICA: NUEVO ALGORITMO
DESARROLLADO A PARTIR DE INTEGRACIÓN SIMULTÁNEA DE IMÁGENES
DE TC Y RMN
CON CONTRASTE PARA DIFERENCIAR ESCARA DE
MIOCARDIO VIABLE (EHJ 2013;34-8: 586-596)
El sustrato para el desarrollo de taquicardia ventricular (TV) en pacientes con
miocardiopatía no isquémica (MCPNI) se encuentra frecuentemente localizado a
nivel intramiocárdico o epicárdico. Durante el mapeo epicárdico electroanatómico
(MEA) resulta difícil diferenciar entre fibrosis y grasa, debido a que los dos
muestran voltaje bipolar (VB) con amplitudes atenuadas. Aún en ausencia de
grasa epicárdica puede ser dificultosa la detección de escaras intramurales. La TC
y RMN con contraste son los gold estándar para la detección de grasa y fibrosis
respectivamente. El propósito de este estudio es: i) establecer valores de corte para
la detección de escaras durante el MEA; ii) evaluar si los voltajes y las
características del electrograma (CE) pueden distinguir fibrosis de miocardio
viable en presencia de grasa; iii) desarrollar un algoritmo que diferencie escara de
miocardio viable; y iv) determinar si el área epicárdica de interés la cual contiene
los sitios de ablación pueden ser detectados usando voltaje y CE.
La población en estudio consistió en 10 pacientes con MCPNI, 7 mujeres (56 ± 13
años) con TV fueron sometidas a MEA epicárdico con integración de imágenes de
grasa por TC y escaras por RMN. BV, VU y CE fueron correlacionadas con la
presencia de grasa y escara. En sitios desprovistos de grasa, el valor de corte
óptimo para diferenciar escara de miocardio viable fue de 1.81 mV para VB y 7.95
mV para VU. La duración de >50 ms distingue escara de miocardio viable en áreas
con <2.8 mm de grasa (P<0.001), pero no cuando son >2.8 mm. Se propone un
nuevo algoritmo de tres pasos que combina la morfología del electrograma,
duración y VU que podría identificar correctamente la escara con una sensibilidad
del 75%. VU pero no el bipolar podría detectar escaras intramurales en ausencia de
grasa.
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Enfermedad coronaria
1) IMPLICANCIA PRONOSTICA DE LA RESERVA DE FLUJO CORONARIO POR
DOPPLER TRANSTORÁRICO EN PACIENTES CON BLOQUEO COMPLETO DE
RAMA IZQUIERDA. (EHJ 2013;34, 364–373)
La isquemia miocárdica durante el ecostress con apremio farmacológico es un
fuerte predictor pronóstico en pacientes con BCRI y es el mejor estudio
diagnóstico en este subgrupo de pacientes. No obstante el valor aditivo de la
reserva de flujo coronario por doppler durante el ecostress con apremio
farmacológico no ha sido estudiado en pacientes con BCRI. Estudio observacional,
no randomizado, prospectivo, realizado en 4 instituciones de cardiología en Italia
entre 2003 y 2011. Se reclutaron 324 pacientes con BCRI. La indicación de realizar
Ecostress fue en 250 pacientes (77%) sospecha de enfermedad coronaria, se indicó
como estratificación de riesgo en enfermedad coronaria conocida en los restantes
74. Una particularidad fue que el médico que solicitaba el estudio decidía si
suspendía o no el tratamiento anti anginoso pre test, el 48% de los pacientes
realizó el estudio sin suspender la medicación.
Se realizaba ECG de 12
derivaciones, Eco 2d y dipiridamol 0.84mg en 6 minutos. El flujo coronario en la
porción medio distal de la DA se buscó en el eje largo para esternal. El flujo de
reserva coronaria se definió como el cociente entre el pico hiperémico y el pico
basal diastólico de la velocidad de flujo coronario. El valor menor a 2 (RFC) fue
considerado anormal. Se documentó isquemia en el 16% de los pacientes. El 43%
de los pacientes tuvo una RFC menor a 2. Este valor se obtuvo en el 87% de los
pacientes con isquemia, y en 35% sin isquemia. En el análisis de supervivencia la
tasa de mortalidad y de eventos duros a 4 años fue marcadamente superior en los
pacientes con un RFC menor a 2; 49% vs 6% y 56% vs 8% respectivamente con una
p < 0.0001 este valor se dio tanto en pacientes con evidencia de isquemia como los
no isquémicos. Esta relación del RFC se mantuvo incluso cuando se analizó el
subgrupo de coronarias normales y test negativo para movimiento de la pared. El
RFC menor a 2 se asoció a mucha mayor incidencia de eventos por año
independientemente de: Edad, sexo, FE, historia de enfermedad coronaria, DBT e
HTA. La reserva de flujo coronario medida por doppler en la DA durante el
Ecostress en pacientes con BCRI tiene valor pronóstico en cuanto a muerte y
eventos duros. Además podría ser una alternativa útil para evidenciar enfermedad
microvascular.
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2) Prevalencia y resultados del abordaje coronario por vía radial en el IAM con
elevación del segmento ST (JACC 2013; 61-4, 420-426)
El tratamiento del IAMCEST ha mejorado sustancialmente y la tasa de mortalidad
continúa disminuyendo pero a pesar de esta tendencia favorable, las tasas de
sangrado continúan elevadas. Las estrategias que reducen el sangrado estarían
asociadas con una menor tasa de eventos adversos. La ATC por vía radial (TRI)
demostró en varios estudios reducir el sangrado post procedimiento y las
complicaciones vasculares mayores. Los estudios que abordaron estos temas
evidenciaron resultados conflictivos. El National Cardiovascular Data Registry
(NCDR) es la base de datos más grande que existe para ATC y se utiliza como
fuente para realizar el estudio en más de 1315 centros participantes. La población
consistió en pacientes con IAMCEST con ATC primaria inmediata o de rescate
desde 01/01/2007 al 30/09/2011. Se excluyó al paciente en shock cardiogénico, más
de 1 ATC durante la internación, abordaje que no sea radial, información
desconocida acerca del sangrado. La población final del estudio quedó compuesta
por 90879 pacientes de 541 centros. El objetivo primario fue evaluar la mortalidad
intrahospitalaria. De los 90879 pacientes que fueron tratados con ATC primaria o
de rescate, 6159 (6.8%) fueron abordados por vía radial, mientras que 84720 (93.2%)
acceso femoral. Las características demográficas eran distintas entre los dos
grupos. Aquellos que eran abordados por vía radial eran más jóvenes, tenían
mayor BMI, más hombres que mujeres, raza blanca, tenían enfermedad vascular
periférica, ICC reciente, tenían menor tasa de IAM previo, ATC previa, CABG, o de
hemodiálisis. Las características del procedimiento fueron diferentes según el
abordaje. El tiempo de fluoroscopía fue mayor en el grupo TRI, pero el volumen de
contraste utilizado fue menor en comparación con el grupo FPCI. El BCIAo se
implantó más frecuentemente en el grupo FPCI; de todas formas no hubo
diferencias en cuanto a las CCGs diagnósticas entre los 2 grupos. El tiempo medio
puerta-dispositivo fue 4 minutos menos en el grupo FPCI vs TRI (74 vs 78
min;p<0.0001). La utilización del acceso radial se incrementó durante el período
del estudio de 0.9% a 6.4%. Las complicaciones vasculares que requirieron
procedimientos activos de cuidado fueron menos comunes en el grupo TRI vs FPCI
(0.13% vs 0.49%;p<0.0001). No hubo diferencias en cuanto al éxito del
procedimiento, las tasas de sangrado sin ajustar y la mortalidad intrahospitalaria
fueron menores en el abordaje radial, luego del ajuste multivariable el TRI se
asoció con menor riesgo de sangrado (OR:0.62;95% CI:0.53-0.72) y menor
mortalidad intrahospitalaria (OR:0.76:95% CI 0.57-0.99). La proporción de TRI entre
4
los distintos centros fue del 0.2% al 76.6%. Como cualquier otro estudio
observacional, la asociación entre tratamiento y resultados no pueden probar
causalidad. Los sangrados podrían no estar reportados. Se detectó una tendencia
en el aumento del abordaje radial a lo largo de los 5 años que se evaluaron. Su uso
se asoció a tiempo puerta-dispositivo ligeramente mayor y mayor tiempo de
fluoroscopía pero con menor sangrado post procedimiento y menor mortalidad
intrahospitalaria. Esta información sugiere que una mayor adopción de este
abordaje se traduciría en mejores resultados, estos resultados deberían
confirmarse en un ensayo clínico randomizado y prospectivo.
3) Bajas dosis de Colchicina para la prevención secundaria de la enfermedad
cardiovascular. (JACC 2013;61(4):404-410)
La colchicina es una molécula con propiedades antiinflamatorias capaces de
inhibir la activación de los neutrófilos como se ha demostrado en el tratamiento
de la gota y la fiebre mediterránea familiar. Este es el punto de partida del LoDoCo
(Low Dose Colchicine), un estudio aleatorizado que intenta comprobar si la adición
de 0,5 mg/día de colchicina al tratamiento antiplaquetario y con estatinas puede
reducir el riesgo de eventos adversos cardiovasculares en pacientes con
cardiopatía isquémica crónica estable. Se trata de un ensayo clínico, prospectivo,
aleatorizado en el que se seleccionaron a 532 pacientes con cardiopatía isquémica
crónica que estaban recibiendo tratamiento con aspirina y/o clopidogrel (93%) y
estatinas (95%) y se aleatorizaron a recibir 0,5 mg/día de colchicina o no, con una
mediana de seguimiento de 3 años. El objetivo primario era valorar la incidencia
de síndrome coronario agudo, parada cardiaca extrahospitalaria o ictus no
cardioembólico. El evento primario ocurrió en 15 de los 282 (5,3%) pacientes que
estaban recibiendo tratamiento con colchicina y 40 de los 250 (16,0%) pacientes del
grupo control, (hazard ratio: 0,33; IC 95% [CI] 0,18 - 0,59; p < 0,001; NNT: 11). En un
segundo análisis pre-específico durante el tratamiento que excluyó a 32 pacientes
(11%) asignados al tratamiento con colchicina que habían abandonado debido a
intolerancia digestiva y 7 pacientes que no habían comenzado el tratamiento (2%),
el endpoint primario ocurrió en 4,5% versus 16,0% (hazard ratio: 0,29; 95% CI: 0,15 0,56; p <0,001). Como conclusión, la adición de 0,5 mg/día de colchicina al
tratamiento con antiplaquetarios y estatinas contribuye a reducir el riesgo de
eventos adversos cardiovasculares en pacientes con cardiopatía isquémica
crónica.
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Prevención cardiovascular:
1) Reducción de eventos cardiovasculares frente a Diabetes de nueva aparición
durante la terapia con Atorvastatina. (JACC 2013;61(2):148-152)
Se observó un incremento de nueva DBT en pacientes con altas dosis de estatinas. Se
analizó la incidencia de nuevos casos de diabetes con la reducción de eventos
cardiovasculares entre los 15.056 pacientes con enfermedad coronaria pero sin diabetes al
inicio, incluidos en los ensayos clínicos IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints
Through Aggressive Lipid Lowering) y TNT (Treating to New Targets). El objetivo de este
estudio fue comparar la incidencia de nuevos casos de diabetes (NCD) con la reducción de
eventos cardiovasculares (CV) a diferentes niveles de riesgo para NCD. Ya se había
descrito previamente 4 factores que predecían independientemente la aparición de NCD:
la glucosa en ayunas > 100 mg/dl, triglicéridos en ayunas >150 mg/dl, índice de masa
corporal >30 kg/m² e historia de hipertensión. La metodología planteada consistió en la
comparación de la incidencia de NCD con la reducción de eventos cardiovasculares entre
los 15.056 pacientes con enfermedad coronaria pero sin diabetes al inicio de la
investigación, incluidos en los ensayos clínicos IDEAL (n = 7461) y TNT (n = 7595). Los
eventos CV evaluados incluyeron: muerte por enfermedad coronaria, aparición de infarto
de miocardio, ictus y parada cardiaca resucitada. Los resultados presentados fueron los
siguientes: entre los 8.825 pacientes con 0 a 1 de los factores de riesgo para NCD
previamente mencionados al inicio del estudio, los NCD aparecieron en 142 de los 4.407
pacientes del grupo de atorvastatina 80 mg y en 148 de 4.418 en los grupos de
atorvastatina 10 mg y simvastatina 20 a 40 mg (3,22% vs. 3,35%; hazard ratio [HR]: 0,97;
intervalo de confianza [IC] 95%: 0,77-1,22). Entre los restantes 6.241 pacientes con 2 a 4
factores de riesgo para NCD, los NCD aparecieron en 448 de los 3.128 bajo atorvastina 80
mg y en 368 de los 3.103 en los grupos de dosis más bajas (14,3% vs. 11,9%; HR: 1,24; 95%
CI: 1,08-1,42; p = 0,0027). El número de eventos cardiovascular se redujo
significativamente con atorvastatina 80 mg en ambos grupos de riesgo para NCD. El
estudio concluye que comparado con la dosis baja de estatina, atorvastatina 80 mg/día no
aumentaba la incidencia de NCD en pacientes con 0 a 1 factor de riesgo para NCD, pero sí
lo hacía entre los pacientes con 2 a 4 factores de riesgo para NCD. El número de eventos
CV se redujo significativamente con atorvastatina 80 mg en ambos grupos de riesgo para
NCD.
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