Declaración responsable de no haber solicitado ayudas i/o subvenciones por ninguno de los conceptos objecto de subvención

ANEXO 3
MODELO DECLARACIÓN RESPONSABLE
Datos de la persona solicitante
Nombre y apellidos / Razón social
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Actúa en nombre:
Código postal
Dirección de correo electrónico
Puerta
Teléfono
□ Propio
□ En representación de:
Nombre y apellidos / Razón social
DNI/NIF
Domicilio a efectos de notificaciones
Nº
Municipio / Provincia
Piso
Código postal
Dirección de correo electrónico
Piso
Puerta
Teléfono
Declaro bajo mi responsabilidad: ( señalar lo que corresponda)
□
□
No haber solicitado ni recibido y/o subvenciones para esta instalación.
Que las ayudas y/o subvenciones solicitadas o recibidas para esta instalación, exceptuando el correspondiente a
la presente solicitud, son los siguientes:
Administración / Entidad..................................................................................................................................
Importe de la ayuda, y/o subvención………………................................................................……………………………..
Barberà del Vallès, ________ de_________________ de 20___
Firma del/de la solicitante / representante