Declaración responsable de no haber solicitado ayudas i/o subvenciones por ninguno de los conceptos objecto de subvención
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ANEXO 3 MODELO DECLARACIÓN RESPONSABLE Datos de la persona solicitante Nombre y apellidos / Razón social DNI/NIF Domicilio a efectos de notificaciones Nº Municipio / Provincia Actúa en nombre: Código postal Dirección de correo electrónico Puerta Teléfono □ Propio □ En representación de: Nombre y apellidos / Razón social DNI/NIF Domicilio a efectos de notificaciones Nº Municipio / Provincia Piso Código postal Dirección de correo electrónico Piso Puerta Teléfono Declaro bajo mi responsabilidad: ( señalar lo que corresponda) □ □ No haber solicitado ni recibido y/o subvenciones para esta instalación. Que las ayudas y/o subvenciones solicitadas o recibidas para esta instalación, exceptuando el correspondiente a la presente solicitud, son los siguientes: Administración / Entidad.................................................................................................................................. Importe de la ayuda, y/o subvención………………................................................................…………………………….. Barberà del Vallès, ________ de_________________ de 20___ Firma del/de la solicitante / representante
