Formato de participaci n, Premio Nacional de Deportes 2012.

PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012
CONSEJO DE PREMIACIÓN
FORMATO DE PARTICIPACIÓN
PROPUESTA EN LA MODALIDAD:
Marque con una cruz, la modalidad en la que desea participar
a) EN EL DEPORTE NO PROFESIONAL
d) AL ENTRENADOR
b) EN EL DEPORTE PROFESIONAL
e) AL JUEZ - ÁRBITRO
c) EN EL DEPORTE PARALÍMPICO
Deporte:
Especialidad:
Propuesta elaborada por
(Nombre de la Federación) :
Llenar únicamente los datos del cuadro donde se ubique la propuesta
DATOS DEL CANDIDATO (PROPUESTA INDIVIDUAL)
Nombre del candidato:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento:
Nombre (s)
Lugar de nacimiento:
Dia
Mes
Año
C.U.R.P.
Correo electrónico:
lada
Teléfono
Teléfono Celular
Domicilio:
Calle
No. exterior No. interior
Delegación o Municipio
Colonia
Codigo Postal
Entidad Federativa
PROPUESTA POR EQUIPO O DEPORTES DE CONJUNTO (INTEGRANTES DEL EQUIPO)
Favor de llenar este espacio a partir de duetos.
Nombres de los integrantes del equipo
Apellido Paterno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Nombre (s)
Día
Mes
Año
Teléfono
Lada
Número
PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012
LOGROS QUE ACREDITEN EL MERECIMIENTO DEL PREMIO NACIONAL DE DEPORTES 2012
ACTUACIÓN Y DESEMPEÑO DURANTE EL ULTIMO AÑO,
ENTENDIENDO QUE ÉSTE SE TOMARÁ A PARTIR DEL 6 DE NOVIEMBRE DE 2011 AL 5 DE DICIEMBRE DE 2012
RESULTADOS DEPORTIVOS
EVENTO
SEDE Y FECHA DEL
EVENTO
LUGAR
OBTENIDO
COMENTARIO DEL
LUGAR OBTENIDO
RECONOCIMIENTOS Y PREMIOS
AÑO
DESCRIPCION DEL RECONOCIMIENTO O PREMIO
OTORGADO POR