Formulario Sarlaft

VERSION 2014 - SARLAFT
FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
DISPOSICIONES CONTENIDAS EN LA CIRCULAR BÁSICA JURÍDICA - SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA
Fecha
Diligenciamiento
D
M
Ciudad
A
Tipo
Solicitud
Sucursal
En el evento en que el potencial cliente no cuente con la información solicitada en este formulario, deberá consignar dicha circunstancia en el espacio correspondiente.
CLASE DE VINCULACIÓN:
TOMADOR
ASEGURADO
BENEFICIARIO
AFIANZADO
PROVEEDOR
INTERMEDIARIO
OTRA
CUAL:
INDIQUE LOS VÍNCULOS EXISTENTES ENTRE TOMADOR, ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO: (INDIVIDUALIZACION DEL PRODUCTO)
Familiar
Comercial
Laboral
Ninguna
Otra ____________
Tomador - Asegurado
Tomador - Beneficiario
Asegurado -Beneficiario
Si aplica, seleccione el ramo al cual pertenece la póliza solicitada.
AUTOS
HOGAR
VIDA
CUAL:
OTRO
PERSONA NATURAL
C.C.
C.E.
NOMBRES
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER APELLIDO
T.I.
R.C.
OTRO
DÍA
FECHA DE NACIMIENTO
MES
AÑO
FECHA DE EXPEDICIÓN
NÚMERO
LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN RESIDENCIA
E-MAIL
ACTIVIDAD PRINCIPAL
ESTUDIANTE
AMA DE CASA
RENTISTA
SOCIO
CIIU
PENSIONADO
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA
ACTIVIDAD SECUNDARIA
DÍA
MES
AÑO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NACIONALIDAD (1)
CIIU
NACIONALIDAD (2)
CIUDAD
DEPARTAMENTO
TELÉFONO
CELULAR
OCUPACIÓN
CARGO
DIRECCIÓN OFICINA
TELÉFONO OFICINA
DIRECCIÓN
TELÉFONO
¿QUÉ TIPO DE PRODUCTO Y/O SERVICIO COMERCIALIZA (Independiente o Comerciantes)
INGRESOS MENSUALES (Pesos)
EGRESOS MENSUALES (Pesos)
ACTIVOS (Pesos)
PASIVO (Pesos)
PATRIMONIO (Pesos)
OTROS INGRESOS (Pesos)
CONCEPTO OTROS INGRESOS
PERSONA JURÍDICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
NIT
SEGUNDO APELLIDO
REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO
C.C.
C.E.
FECHA DE EXPEDICIÓN
NÚMERO
FECHA DE NACIMIENTO
MES
DÍA
AÑO
NOMBRES
DÍA
LUGAR DE NACIMIENTO
SUCURSAL O AGENCIA: DIRECCIÓN
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
PRIVADA
INDUSTRIAL
MIXTA
COMERCIAL
MES
AÑO
LUGAR DE EXPEDICIÓN
NACIONALIDAD (1)
OFICINA PRINCIPAL: DIRECCIÓN
TIPO DE EMPRESA: PÚBLICA
DV
NACIONALIDAD (2)
CIUDAD
TELÉFONO
CIUDAD
TELÉFONO
FAX
FAX
SECTOR DE LA ECONOMÍA
CIIU
TRANSPORTE
CONSTRUCCIÓN
CUAL:
AGRÍCOLA
CIVIL
SERVICIOS FINANCIEROS
OTRA
E-MAIL
IDENTIFICACIÓN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (EN CASO DE REQUERIR MÁS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA RELACIÓN):
TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NÚMERO ID
¿Por su actividad o
cargo, administra
recursos públicos?
NOMBRE
¿Por su actividad o
cargo, ejerce algún grado
de poder público?
¿Por su actividad o
cargo, goza de reconocimiento público?
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
SI
NO
SI
NO
SI
NO
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
SI
NO
SI
NO
SI
NO
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
SI
NO
SI
NO
SI
NO
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
SI
NO
SI
NO
SI
NO
C.C.
C.E.
T.I.
NIT
SI
NO
SI
NO
SI
NO
INGRESOS MENSUALES (Pesos)
¿Esta obligado a declaración
tributaria en otro país(es)?
Indique cual (es)
EGRESOS MENSUALES (Pesos)
ACTIVOS (Pesos)
PASIVO (Pesos)
OTROS INGRESOS (Pesos)
CONCEPTO
1. CATEGORÍA PEP
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PÚBLICOS?
SI
NO
¿POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL?
SI
NO
¿EXISTE ALGÚN VÍNCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA CONSIDERADA PÚBLICAMENTE EXPUESTA?
SI
NO
INDIQUE
¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS O GRUPO DE PAÍSES?
SI
NO
INDIQUE
¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODER PÚBLICO?
SI
NO
2. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro expresamente que:
1.Tanto mi actividad, profesión u oficio es licita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Colombiano.
2. La información que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable y me comprometo a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
4. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detallo ocupación, oficio, actividad o negocio):
Origen:
3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
¿REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA?
SI
NO
SI
NO
IMPORTACIONES
EXPORTACIONES
INVERSIONES
TRANSFERENCIAS
OTRA
INDIQUE OTRAS OPERACIONES
¿POSEE PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR?
TIPO DE PRODUCTO
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?
IDENTIFICACION O NÚMERO DEL PRODUCTO
ENTIDAD
SI
NO
MONTO
CIUDAD
PAIS
4. INFORMACIÓN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS
SI
¿HA PRESENTADO RECLAMACIONES O HA RECIBIDO INDEMNIZACIONES EN SEGUROS EN LOS DOS ÚLTIMOS AÑOS?
AÑO
RAMO
COMPAÑÍA
MONEDA
VALOR
NO
RECLAM.
INDEMNIZ.
DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS: Persona Natural
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, certificado de ingresos y retenciones o el documento que corresponda) 2. Inventario general de los bienes objeto del seguro salvo cuando se trate de pólizas flotantes o
automáticas 3. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% 4. Declaración de renta del último período gravable disponible (Si declara). 5. En caso de apoderamiento, adjuntar Poder.
DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS: Persona Jurídica
Se debe adjuntar la siguiente documentación:
1. Estados financieros comparados a último corte contable 2. Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% del representante legal 3. Declaración de renta del último periodo gravable disponible
4. Copia del RUT, camara de comercio no mayor a 30 días.
5. CLAUSULA DE AUTORIZACIÓN
He sido informado que los datos que he suministrado a RSA Seguros son personales, que en particular los datos relacionados con salud son datos
sensibles y que respecto a estos y a los datos a los que RSA Seguros llegue a tener acceso, la finalidad de su tratamiento es el cumplimiento del contrato
de seguro. En este sentido, AUTORIZO a RSA Seguros a tratar dichos datos personales para fines, tales como: trámite de la solicitud de vinculación
como consumidor financiero, circulación o transferencia de datos, determinación de primas y la selección de riesgos, verificación del estado del riesgo
que se pretende trasladar a RSA de manera previa a la suscripción de la póliza, durante la vigencia del contrato y ante el acaecimiento del siniestro (para
comprobar las circunstancias bajo las cuales se presentó); ejecución y cumplimiento de los contratos que celebre RSA; control y prevención del fraude;
liquidación y pago de siniestros; en general la gestión integral del seguro contratado; elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas,
análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora; envío de información y ofertas comerciales de seguros, así como del
ofrecimiento de otros productos de esta Aseguradora; reportes regulatorios; envío de las modificaciones que se puedan presentar en las Políticas de
Tratamiento de la Información adoptadas por RSA; igualmente a compartir los datos con terceros que estén relacionados con el desarrollo del contrato
de seguro y con quienes sea necesario en virtud de la actividad aseguradora que ejerce RSA Seguros. Declaro que RSA Seguros me ha informado que
mis datos personales son objeto de protección y se someterán a lo establecido en la ley 1581 de 2012, normatividad complementaria y el Manual de
Políticas de Tratamiento de Datos Personales que tiene implementado RSA, en el cual constan los deberes de RSA y los derechos del Titular de los datos,
y que pueden ser consultados en la página web www.rsagroup.com.co.
6. FIRMA Y HUELLA
COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN
QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO
FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL
HUELLA
ESPACIO RESERVADO PARA LA ENTIDAD
7. INFORMACIÓN ENTREVISTA
8. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
DIA
LUGAR DE LA ENTREVISTA
FECHA VERIFICACION
DIA
MES
AÑO
FECHA DE LA ENTREVISTA
RESULTADO:
Aceptado
HORA
NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA
Rechazado
FIRMA
NOMBRE INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE
FIRMA INTERMEDIARIO Y/O ASESOR RESPONSABLE
OBSERVACIONES
OBSERVACIONES
MES
AÑO
HORA