Anestèsia en el pacient obès

ANESTÈSIA I OBESITAT
Núria Isach Comallonga
Hospital General de Granollers
OBESITAT
És una malaltia metabòlica en que el teixit adipòs està en una proporció superior a la
normal en els teixits corporals. La obesitat implica una alteració de la salut física i psíquica i
una reducció de l’expectativa de vida.
La obesitat pot quantificar-se mitjançant dos conceptes:
- Index de masa corporal (IMC) = pes (kg) / alçada2 ( m)
- Pes corporal ideal (PCI) = alçada (cm) – x ( x= 100 en homes i 105 en dones)
Es considera que un individu té un pes normal si l’IMC és < 25 Kg/m2 ; sobrepes si té
un valor entre 25 i 30 Kg/m2 ; obesitat a partir de 30 Kg/m2 i obesitat mòrbida i superobesitat
mòrbida si és superior a 35 i 55 Kg/m2 , respectivament.
Malalties asociades
La obesitat s’asocia a moltes malalties cròniques. Descrites per sistemes són les
següents:
-Cardiovascular: Mort sobtada, cardiomiopatia de l’obesitat, hipertensió arterial,
coronariopatia, hiperlipèmia, cor pulmonale, accidents cerebrovasculars, vasculopatia
perfèrica, varices, trombosis venosa i embolisme pulmonar.
-Respiratori: Patologia restrictiva, apnea obstructiva de la son, síndrome de
hipoventilació de l’obesitat.
-Endocrí: Diabetis mellitus, malaltia de Cushing, hipotiroidisme, infertilitat.
-Gastrointestinal: Hernia de hiatus, colelitiasi, hernia angonal.
-Genitourinari: Alteracions mesntruals, incontinència urinària, càlculs renals.
-Neoplasies: Mama, pròstata, colorectal, endometrial.
-Musculoesquelètic: Afectació d’articulacions de suport, dolor d’esquena.
La morbimortalitat dels individus obesos augmenta a partir d’un IMC > 30 Kg/m2 ,
particularment si s’asocia a tabaquisme. Aquest risc és proporcional a la duració de l’obesitat.
Per al mateix nivell d’obesitat els homes tenen més risc que les dones.
1
Etiologia:
Hi ha múltiples factors que influeixen:
-Genètics: El gen ob/ob s’asocia a una baixa producció de leptina, amb tendència a la
sobreingesta. L’administració exògena de leptina evita la hiperfàgia.
-Influències ètniques: Africans i mexicans tenen més obesitat que els caucasians.
-Factors socioeconòmics.
-Transtorns mèdics: La malatia de Cushing, l’hipotiroidisme, el tractament amb
corticosteroids, antidepresius i antihistamínics predisposen a la obesitat.
-Balanç energètic: La diferència positiva entre la ingesta i la despesa calòrica marquen
la tendència a la obesitat.
Distribució greix corporal:
La distribució del greix corporal té relació amb el risc i el tipus de malalties asociades.
La distribució central o androide és més freqüent en homes, s’asocia a acúmul de greix en la
part superior del cos, intraabdominal i visceral. La distribució perifèrica o ginecoide és més
freqüent en dones i s’acumula greix en les cuixes, natges i malucs. El teixit adipòs central és
metabolicament més actiu que el de distribució perifèrica i s’asocia a dislipèmia, diabetis
mellitus, malalties cardiovasculars i disfunció ventricular esquerra. Hi ha una teoria que
explica que això és per pas directe de productes metabòlics dels teixit gras visceral a la
circulació portal.
Els canvis asociats a la obesitat per sistemes són els següents:
SISTEMA RESPIRATORI:
- Disminució de la capacitat residual funcional (CRF), del volum de reserva espiratori
(VRE) i de la capacitat pulmonar total (CPT).
-Disminució de la compliance pulmonar i toràcica.
-Trantorns de la relació ventilació / perfussió (V/Q) i hipoxèmia peroperatòria.
-Augment de la producció de CO2 i del consum d’oxígen.
-Síndrome d’apnea de la son obstructiva.
-Síndrome de Pickwick.
-Dificultat maneig de la via aèria.
La CRF disminueix de forma exponencial al IMC i es deguda a desplaçament del
diafragma pel greix abdominal. En l’obès anestesiat la reducció de la CRF és del 50%,
comparat amb l’individu de pes normal en que és del 20%. Això provoca tancament de la
petita via aèria, transtorns de la V/Q i hipoxèmia. En el pacient anestesiat pot augmentar-se la
CRF utilitzant volums corrents elevats ( 15 – 20 ml/Kg) o amb PEEP.
La CRF disminuida provoca que els obesos tolerin malament els períodes d’apnea i es
desaturin ràpidament desprès de la inducció anestèsica.
La compliance pulmonar està disminuida per augment del volum sanguini pulmonar i
la toràcica per acumul de greix en el tòrax.
2
El teixit adipòs és metabolicament actiu i el consum d’oxígen i la producció de CO2
augmenta amb l’increment de pes. La normocapnia es manté per un increment de la ventilació
minut però a costa d’un augemnt del treball respiratori.
Molts obesos pateixen la síndrome d’apnea obstructiva de la son deguda a l’aparició
d’obstrucció faríngea al pas d’aire per pèrdua de to muscular durant la son i que es
caracteritza per períodes d’apnea nocturns ( >5 / hora) que provoquen hipoxèmia i
hipercàrbia, arritmies, hipertensió pulmonar i somnolència diurna.
Un percentatge d’obesos mòrbids presenten la síndrome de Pickwick en que hi ha
hipoventilació d’origen central. Es caracteritza per: somnolència diurna, hipoxèmia,
hipercàrbia, policitèmia, hipertensió pulmonar i hipertròfia ventricular dreta.
La cirur gia bariàtrica s’asocia a millores significatives dels transtorns respiratoris dels
obesos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Es caracteritza per:
-Augment de la despesa cardíaca.
-Hipertensió arterial.
-Miocardiopatia de la obesitat.
-Hipertròfia del ventricle esquerre i augment de la pressió telediastòlica del VE.
-Hipertensió pulmonar.
-Cardiopatia isquèmica.
La despesa cardíaca s’incrementa de forma proporcional amb el pes corporal. El
volum d’ejecció augmenta perquè la volèmia és major per irrigar el teixit adipòs adicional. Es
produeix hipertròfia cardíaca i hipertensió sistèmica per augment de la despesa cardíaca amb
resistències vasculars normals. L’augment de la pre i postcàrrega provoca hipertròfia del
ventricle esquerre i augment de la PTDVE i també hipertensió pulmonar.
En pacients obesos joves es pot produir disfunció ventricular esquerra i en vells és més
frequent la disfunció dreta.
La obesitat és un factor de risc per l’aparició de cardiopatia isquèmica i és més
freqüent en obesos amb distribució central del greix. S’ha vist que en 40% d’obesos amb
angor no hi ha malaltia coronària demostrable i que l’angina pot ser una manifestació de la
obesitat.
La pèrdua de pes pot revertir la disfunció cardíaca i la hipertensió arterial.
3
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Els canvis asociats són:
-Augment del volum gàstric i disminució del pH.
-Retard en el buidament gàstric
-Hernia de hiatus i refluxe gastroesofàgic.
-Esteatohepatitis.
-Colelitiasi.
Els pacients amb obesitat mòrbida tene n majors volums gàstrics (> 25 ml) amb pH
baix ( <2.5). També s’asocia amb una alta incidència de refluxe gastroesofàgic i hernia de
hiatus. Més del 70% dels obesos mòrbids tenen pirosis.
La infiltració del fetge per greix o esteatohepatitis es present en el 20-30% dels obesos
mòrbids i és similar a la que es veu en l’alcoholisme. Els canvis histològics reverteixen
desprès de la pèrdua de pes.
La prevalència de colelitiasi és del 20%. Frequenment es practica colecistectomia en el
moment de la cirurgia bariàtrica.
VALORACIÓ PREOPERATÒRIA
És molt important diagnosticar la variada i numerosa patologia asociada que tenen els
obesos. És important definir si pateixen o no síndrome obstructiva de la son.
També cal conèixer la medicació que prenen de forma crònica. Molts d’ells prenen
medicació per la obesitat com anfetamines, antidepresius i supresors de la gana no
anfetamínics. Aquests últims ( fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex) poden provocar
hipertensió pulmonar primària i valvulopatia. A més provoquen una elevació dels nivells de
serotonina i poden provocar la síndrome serotoninèrgica ( alteració estat mental, inestabilitat
autonòmica, transtorns neuromusculars, tremolor, hiperreflexia i mioclonus). Les drogues
anoxèriques s’han de reduir dues setmanes abans d’una intervenció.
Cal realitzar radiografia de tòrax i electrocardiograma on es pot detectar cardiomegàlia
i taquiarritmies auriculars i desviació de l’eix cardíac. L’Ecocardiograma pot ser difícil per la
quantitat de greix toràcic, aleshores cal realitar un ecocardio transesofàgic. L’espirometria ens
ajudarà a quantificar els canvis asociats a l’obesitat.
Premedicació : Es necesari fer protecció gàstrica amb antihistamínics H2 i
metoclopramida. Cal evitar sedació excesiva per no provocar hipoxèmia i hipercàrbia.
Quan es preveu dificultat per a la intubació s’ha de planificar fer-ho amb
fibrobroncoscopi amb el pacient despert. Hi ha autors que recomanen fer-ho sistemàticament
quan el PCI > 175%.
4
PROCEDIMENT INTRAOPERATORI
Tipus de intervenció:
Les intervencions a que han d’estar sotmesos els pacients obesos són les mateixes que
els no obesos,a més de la cirurgia bariàtrica encaminada a eliminar la obesitat. La cirurgia
bariàtrica té com objectiu disminuir la capacitat de l’estòmac per evitar la hiperfàgia. Hi ha
dos tipus de procediments: el bypass gastro-jejunal en Y de Roux i la gastroplàstia en banda
vertical. Aquests procediments poden realitzar-ze per laparotomia o per laparoscòpia.Toleren
bé la insuflació amb gas sempre que no augmenti molt la pressió intrabdominal.
La obesitat mòrbida no és un criteri d’exclusió per la cirurgia ambulatòria.
Via aèria :
Els obesos presenten dificultat per a la ventilació amb màscara facial i la intubació
traqueal degut a l’acumulació de greix en cara i coll, llengua gran, excès de teixits tous en
paladar i faringe, obertura bucal limitada, coll curt i limitació per l’extensió cervical. A més,
la obstrucció de la via aèria superior en el pacient dormit i la baixa compliança pulmonar
dificulten molt la ventilació amb màscara facial.
Si es decideix intubació amb fibrobroncoscopi s’ha de fer amb el pacient despert, amb
anestèsia tòpica i sense o mínima sedació perquè els obesos ràpidament fan obstrucció de la
via aèria i hipoxèmia i hipercarbia.
Si no es preveu dificultat per a la intubació la preoxigenació seguida de la inducció de
seqüència ràpida amb pressió cricoidea evita la regurgitació gàstrica.
El maneig de la via aèria de l’obès seria ideal fer-ho entre dos anestesiòlegs.
Monitorització :
La col.locació de vies venoses pot ser difícil degut al greix subcutani. La
monitorització de la tensió arterial mitjançant un manegot braquial pot ser errònia i pot ser
necesari la col.locació d’un càteter radial per mesurar la tensió arterial invasiva.
Posició quirúrgica:
Els obesos toleren malament el decúbit supi. La CRF disminueix per desplaçament del
contingut abdominal cap al tòrax, aquesta disminució és més marcada si el pacient està
anestesiat i sotmès a ventilació mecànica i en posició de Trendelenburg. També es produeix,
amb el decúbit, un augment del retorn venós, augment de la despesa cardíaca que juntament
amb l’augment del treball respiratori que provoca el decúbit pot desencadenar una
descompensació cardiopulmonar fatal ( síndrome de la mort supina en l’obès) . Es tolera
millor la posició en decúbit prono i en decúbit lateral.
Els obesos no toleren bé l’anestèsia sota ventilació espontània perquè fan hipoxèmia i
hipercàrbia.
Anestèsia regional:
L’anestèsia regional evita els problemes descrits de maneig de la via aèria i
funcionalisme respiratori. La realització de bloquejos centrals o perifèrics és més difícil en els
obesos. Quan es realitzen amb neuroestimulador es necesitan agulles més llarges i amb
aïllament en el seu trajecte. L’anestèsia espinal també requereix agulles de major longitud,
però no hi ha relació entre l’IMC i la distància de la pell a l’espai peridural. La punció dural
accidental és de 2 a 8 vegades més freqüent en el pacient obès, però la incidència de cefalea
5
post-punció dural és més baixa en els obesos. Les dosis d’anestèsic local s’han de reduir un
20 – 25% en els bloquejos peridural i subaracnoideos. L’augment de greix peridural i
l’augment de pressió intrabdominal redueixen l’espai peridural i hi ha més progressió de
l’anestèsic.
La combinació d’anestèsia peridural i general és una bona opció perquè disminueix les
complicacions respiratòries postoperatòries i s’aconseguiex un bon control del dolor i una
mobilització precoç.
Ventilació:
La ventilació s’ha de realitzat amb volums corrents grans ( 12 – 15 ml/ Kg ) basats en
el pes corporal ideal i amb Fi O2 altes per compensar la disminució de la CRF i del transtorn
V/Q. També pot utilitzar-se PEEP moderades per no disminuir el retorn venós i la despesa
cardíaca.
Reposició hídrica:
El maneig de líquids intraoperatori en el pacient obès és difícil perquè la volèmia està
augmentada, però és inferior a la que correspondria en funció del pes ja que el teixit adipòs
està poc irrigat. Una ràpida o excesiva reposició pot precipitar insuficiència cardíaca
congestiva en aquests pacients que tenen miocardiopatia de la obesitat sovint subclínica. La
monitorització de la perssió venosa central o de la pressió en l’arteria pulmonar pot ajudar al
seu maneig en funció del pacient i tipus de intervenció.
FARMACOCINÈTICA
Per als fàrmacs liposolubles ( tiopental, benzodiacepines i anestèsics halogenats ) el
volum de distribució está augmentat, també augmenta la vida mitja d’eliminació per acúmul
en el teixit adipòs. La implicació clínica és que són necesàries dosis d’inici més altes i de
manteniment més baixes que en els no obesos i sempre basades en el pes corporal ideal.
Per als fàrmacs hidrosolubles no hi ha canvis, tan sols l’adequació al pes corporal
ideal.
El desflurà i el propofol són els fàrmacs “ideals” per realitzar anestesia en els pacients
amb obesitat mòrbida perquè no s’acumulen en el teixit adipós i faciliten un despertar precoç.
Hi ha nivells plasmàtics elevats de pseudocolinesterasa plasmàtica i per tant la dosi
necesària de succinilcolina és més alta: 1.5 mg/kg. Respecte als no despolaritzzants no hi ha
diferències en les dosis ni el temps de recuperació.
Els opiacis no presenten diferències en la dosi i duració d’acció respecte als no obesos.
Respecte als halogenats hi ha estudis que demostren que el temps de recuperació
clínica és similar entre obesos i no obesos en procediments llargs. Els obesos són més
susceptibles a la toxicitat hepàtica de l’halotà i també s’ha vist increment de la concentració
d’ions fluorur que poden ocasionar nefrotoxicitat per l’enfluorà, però no s’ha demostrat pel
sevofluorà.
POSTOPERATORI
Si la situació hemodinàmica ho permet el pacient té que col.locar-se semiassegut per
minimitzar els canvis respiratoris que provoca el decúbit supí.
6
Es necesària l’administració d’oxígen suplementari en el postoperatori durant 2 ó 3
dies en procediments toràcics i abdominals.
Els pacients amb sleep apnea que reben tractament domiciliari amb CPAP o bi-PAP
han de rebre-ho ja en el postoperatori immediat. La complicació potencial que poden
presentar és distensió gàstrica i disrupció de la gastrojejunostomia.
Es necesari fer profilaxis de la trombosi venosa profunda i del tromboembolisme
pulmonar amb heparina. No s’han establert dosis diferents per als obesos. Cal fer també una
mobilització precoç en el postoperatori.
L’analgèsia postoperatòria pot planificar-se igual que en els individus de pes normal:
epidural amb opiacis i/o anestèsics locals i opiacis endovenosos en pauta fixa o PCA. És molt
important que sigui efectiva per evitar complicacions respiratories postoperatòries i una
precoç mobilització.
BIBLIOGRAFIA:
.- Adams J.P.; Mutphy P.G. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth
2000; 85: 91-108.
.- Brodsky J.B.; Vierra M.A. Anesthesic management of the obese patient. Advances
in Anesthesiology 2001; cap 6: 149-171.
.- Davies K.E.; Houghton K; Montgomery J.E. Obesity and day-case surgery.
Anaesthesia 2001; 56:1112-1115.
.- Atkins M; White J; Ahmed K. Day surgery and body mass index: results of a
national survey. Anaesthesia 2002; 57: 180-182.
7