Tècniques de neuromodulació y tècniques ablatives

Tècniques de neuromodulación i tècniques ablatives. Dra. Carme Busquets Julià
Introducción. Ante un dolor crónico intenso que no responde a tratamientos conservadores
tales como terapia física, analgésicos, infiltraciones, peridurales, radiofrecuencia, terapias
conductuales, etc., debemos considerar la posibilidad de la neuromodulación si no hay
indicación quirúrgica.
Los procedimientos de neuromodulación constituyen un tratamiento no invasivo y reversible
para el dolor crónico intenso. Pueden ofrecer una alternativa en los casos en que
tratamientos menos agresivos y los procedimientos neurodestructivos no sean eficaces o
estén contraindicados.
Abarcan una serie de técnicas distintas pero nos vamos a centrar en los procedimientos
usados con más frecuencia: la estimulación medular y la administración intradural de
opioides.
Sistemas de neuromodulación
1. Neuroestimulación
- nervios periféricos
- estimulación nerviosa transcutánea (TENS)
- trigémino
- SCS (neuroestimulación)
- Tálamo
- Córtex
2. Administración de fármacos
- intraespinal
- intracerebroventricular
Definición: Alternativas no destructivas y reversibles para el tratamiento del dolor intenso
crónico, en dónde terapias menos invasivas y/o procedimientos neurodestructivos no son
eficaces o están contraindicados.
Indicaciones:
1. Dolor neuropático:
-
radiculopatía
-
SDRC (Síndrome de dolor regional complejo-I y II)
-
Neuropatía diabética
-
Neuralgia postherpética
2. Dolor isquémico:
-
enfermedad vascular periférica
-
angina de pecho refractaria
-
enfermedad de Raynaud
-
enfermedad de Buerguer
3. Lesión de nervio periférico:
- si la lesión es incompleta
4. Dolor por desaferenciación:
-
muñón doloroso
-
dolor miembro fantasma
-
lesión médula espinal (si es incompleta)
Valoración y manejo del paciente Estos enfermos constituyen el prototipo de paciente con
dolor crónico y se merecen la más cuidadosa valoración multidisciplinar. Entre todo el grupo
de pacientes con dolor crónico intenso, destacamos por la complejidad de valoración y por la
dificultad que comporta su tratamiento, a aquellos afectos de dolor de espalda por cirugía
fallida o FBSS, siglas inglesas (Failed Back Surgery Syndrome).
La valoración debe ser multifactorial y multidisciplinaria, tanto en lo que se refiere al
diagnóstico como a la terapéutica. La gran mayoría de estos pacientes suelen presentar al
menos dos tipos de dolor: nociceptivo y neuropático. El origen, tipo y distribución del dolor
son esenciales para establecer el tipo de tratamiento adecuado.
Etiología del Dolor
DOLOR
DOLOR NOCICEPTIVO
(Axial)
DOLOR NEUROPÁTICO
(Radicular)
ALT. PSICOLOGICAS
Trastornos de la conducta
Sd. Depresivo
Invalidez
Alteraciones facetarias
Inestabilidad segmentaria
Contracturas musculares, etc.
Fibrosis
Aracnoiditis
Desaferenciación.
Tratamiento: Estos pacientes obtienen escaso alivio del dolor con el tratamiento
conservador (fármacos, rehabilitación, infiltraciones, etc.). Desde hace unos años existen dos
modalidades intervencionistas pero reversibles que han demostrado ser eficaces y que
pueden ofrecer una solución a estos pacientes. La estimulación de los cordones posteriores y
la administración de fármacos por vía espinal forman parte del denominado tratamiento
neuromodulador. Debería proporcionarse siempre apoyo psicoterapéutico, para tratar por un
lado el síndrome depresivo que se asocia siempre a situaciones de cronicidad como la que
comentamos y por otro lado, las alteraciones conductuales y del humor, preparando a los
pacientes para la aceptación de las limitaciones de la técnica y la rehabilitación física.
Los criterios de selección de selección y de seguimiento antes de iniciar este tipo de terapias
son:
a) pobres resultados con las técnicas conservadoras
b) no indicación de intervención quirúrgica
c) no debe presentar problemas de adicción a fármacos o drogas
d) no alteraciones psiquiátricas mayores
e) sin contraindicaciones para el implante (sepsis, coagulopatía, etc.)
f) aceptación y comprensión por parte del paciente, del sistema y sus limitaciones, así
como un entorno social de apoyo apropiado
g)
prueba previa satisfactoria.
ESCALA DE TRATAMIENTO
DOLOR
MIXTO
AXIAL (NOCICEPTIVO)
RADICULAR (NEUROPÁTICO)
Bloqueos diagnósticos (facetarios)
Bloqueos Nerviosos
Denervación Facetaria (Rizotomía ramo posterior)
Tto. Farmacológico (No Opioides)
Tto. Farmacológico (No Opioides)
Prueba con SCS
Morfina o derivados
Morfina o derivados
Morfina intradural
Morfina intradural
Estimulación eléctrica medular (SCS). Aplicada inicialmente por Shealey et al en 1967, su
desarrollo ha sido progresivo. La laminectomía inicial para implantarlo, dio paso a las
técnicas percutáneas y a la implantación definitiva de los estimuladores en la década de los
setenta. Su modo de funcionamiento se basó primariamente en los criterios de Melzack y
Wall y su teoría de la puerta de entrada . Posteriormente se ha intentado involucrar a una
gran cantidad de neurotransmisores (somatostatina, neurotensina, CKK, VIP, etc.) sin
embargo solo a la sustancia P se la implicó en su mecanismo de acción. Mas recientemente,
estudios animales han evidenciado que la afectación de los sistemas GABA-érgicos y más
concretamente los receptores GABA-b serían los responsables de la supresión de la alodinia
después de la estimulación medular.
Históricamente la indicación más frecuente de SCS ha sido el FBSS. Si colocamos el
electrodo epidural de modo percutáneo, bajo anestesia local, control radioscópico y estrictas
medidas de asepsia, es imprescindible asegurar que las parestesias abarquen toda la zona
dolorosa. Si se coloca mediante hemilaminectomía bajo anestesia general efectuada por el
servicio de neurocirugía, el electrodo debe colocarse entre D9 y D11. Es imprescindible en
ambos casos comprobar la eficacia de estimulación durante un periodo de prueba que oscila
entre 1 y 3 semanas. Durante este tiempo se interroga al paciente sobre las parestesias, el
alivio del dolor y sobre la calidad de vida (humor, sueño nocturno, relación social, actividad
física, etc.). La mejora substancial de todos estos parámetros hace al paciente candidato al
implante definitivo del neuroestimulador. La distribución de C2, el cuello, la zona lumbar y
el perineo son áreas de difícil cobertura mediante la neuroestimulación. Una vez implantado
el sistema debe procurarse la estimulación óptima con el nivel más bajo de voltaje para
asegurar una mayor duración.
La mejora del hardware fué muy importante con el paso de los sistemas unipolares a los
multipolares (cuatro polos), y los octopolares, que son los que colocamos actualmente,
demostrándose una menor tasa de complicaciones y mayor durabilidad del implante. Los
electrodos octopolares ofrecen mejores posibilidades para un correcta estimulación de la
zona lumbar.
Tras más de 20 años de experiencia, el alivio del dolor con estos sistemas varia del 40 al
80% según los autores, sin embargo generalmente y dependiendo de la selección de los
pacientes, su eficacia se estima alrededor de un 60%. Por otro lado, el único estudio
prospectivo y randomizado realizado hasta la fecha le otorga una eficacia superior a la
reintervención. Nuestros resultados son parecidos a los de otros autores, con un porcentaje
de buenos resultados del 50%, claramente superior al placebo, a pesar de tratarse de un
estudio retrospectivo (estudio clase A) sin grupo control.
Las complicaciones más frecuentes son, el desplazamiento del electrodo o electromecánicas
con perdida de la eficacia, y la infección y los decúbitos a lo largo del sistema lo que obliga
a reintervenciones para profundizarlo o reimplantarlo. Hay pocos estudios que detallen
claramente las complicaciones y éstos no hacen ninguna distinción entre los sistemas
implantados (antiguos/nuevos). Estas complicaciones,
a pesar de ser esencialmente
menores, se observan en una media del 42% de los pacientes
Existen diferentes estudios sobre la relación coste beneficio de este tratamiento comparado
con los más convencionales (reintervención o tto. conservador). Si bien la gran mayoría
están patrocinados por las casas comerciales involucradas, el más reciente y extenso de
ellos determina un tiempo medio global de recuperación del coste de 5,5 años y de 2,1 años
en los pacientes en los que la terapia es clínicamente eficaz. Evidentemente hacen falta más
estudios, no solo de coste eficacia si no también de eficacia, que deberían ser randomizados,
con un tiempo de seguimiento igual para los pacientes comparados y efectuado por un
obsevador independiente. La descripción cuidadosa de los pacientes y una valoración
múltiple de todos los aspectos involucrados (dolor lumbar, de extremidades, actividad física,
medicación actual, estado laboral, calidad de vida, etc..) deben ser factores a incluir en el
seguimiento.
Terapia con fármacos por vía intratecal
La infusión intraespinal crónica de morfina fue introducida inicialmente en 1981, poco
después de la demostración de la existencia de receptores opiáceos en la médula espinal. La
administración de opioides por vía intraespinal producen una intensa analgesia sin interferir
en las funciones motoras o sensoriales del paciente, lo que la hace indicada para aquellos
pacientes en los que la administración oral de opiáceos no es eficaz o implica graves efectos
secundarios así como en aquellos pacientes en que la SCS ha fallado. Los pacientes que
mostraron una reducción del 50% de la intensidad del dolor con opioides por vía sistémica
serían inicialmente los mejores candidatos. Por otro lado el dolor de características
neuropáticas, muy a menudo con una pobre respuesta al tratamiento farmacológico incluso
con opiáceos por vía oral, presenta una buena respuesta a los opioides por vía intratecal. La
posibilidad de añadir a la morfina otros fármacos con una probada capacidad terapéutica
contra el dolor o la espasticidad como los anestésicos locales, la clonidina o el baclofeno ha
abierto durante la última década nuevas perspectivas para el tratamiento del dolor crónico no
maligno. Actualmente se reconoce que los factores psicológicos juegan un rol muy especial
en la patogénesis del dolor lumbar crónico. Así pues es absolutamente indispensable una
cuidadosa evaluación psicológica antes de proceder con este tipo de terapia. Los criterios de
selección de estos pacientes son superponibles a los descritos para la SCS. También aquí
una cuidadosa selección y evaluación multidisciplinar de los pacientes nos proporcionará
mejores resultados. Ya que la eficacia analgésica de los opioides intratecales no puede
predecirse es necesario un periodo de prueba previo a la implantación definitiva. La eficacia
de estos sistemas puede considerarse muy alta, oscilando según los estudios entre el 70 y el
90% aproximadamente de los pacientes tratados, con resultados buenos o excelentes.
Las complicaciones relacionadas con esta terapia pueden ser debidas a la propia técnica o a
las drogas empleadas. Con la técnica se describe el hematoma en la zona del implante así
como la infección generalmente superficial o de la herida quirúrgica. Se describe también la
necrosis de la grasa subcutánea con inflamación de la zona de la bomba. La fuga de LCR ya
sea en la zona lumbar o con la aparición de un seroma/higroma en el bolsillo de la bomba
son también frecuentes. Una faja postoperatoria y un reposo relativo pueden obviar estos
inconvenientes. Las infecciones intratecales son muy raras. Existen también complicaciones
relacionadas con el funcionamiento del propio sistema por rotura, acodamiento, desconexión
u obstrucción del catéter o malfuncionamiento de la bomba. Se han diseñado muy diferentes
tipos. Nosotros utilizamos la Isomed de flujo fijo, y el modelo SynchroMed controlada
por microprocesador y de flujo regulable.
Las complicaciones relacionadas con las drogas administradas, generalmente morfina,
incluyen en orden de frecuencia la constipación, las alteraciones de la micción, nauseas,
mareos o sensación de inestabilidad y los vómitos. Todas estas desaparecen progresivamente
con medicación apropiada y después de un periodo de 6-12 meses. El descenso de la
potencia sexual, de la libido así como la amenorrea afecta a un 2-8% de los pacientes. El
edema y la sudación excesiva también se encuentran entre los posibles efectos secundarios
de la morfina intratecal. Por otra parte no debe despreciarse el efecto que a largo plazo
produce esta terapia en el balance hormonal de los pacientes. Debe valorarse muy
cuidadosamente el riesgo de un hipogonadismo hipogonadotrópico, déficit de la hormona
del crecimiento, hipocorticismo de origen central y hipoaldosteronismo hiporrenínico,
aunque es probable que estas anomalías desaparezcan tras finalizar el tratamiento. El
incremento de las dosis de opiodes intratecales indica el desarrollo de tolerancia, pero esto
no limita la capacidad del paciente para obtener una adecuada analgesia. Otros estudios
indican que los aumentos se producen generalmente durante el primer año estabilizándose
posteriormente. Se han descrito granulomas intratecales en la punta del catéter, con un
cuadro de compresión medular, en pacientes tratados con altas dosis de morfina (>25 mg/d)
y portadores de catéteres subaracnoideos torácicos
En la actualidad, hay un acuerdo generalizado en la capacidad que los opioides por vía
intraespinal poseen, para tratar aquellos pacientes afectos de dolor lumbar crónico –FBSSque no han respondido a las terapias más conservadoras. Una mayor experiencia clínica
clarificará los riesgos que a corto y a largo plazo encontramos en estos pacientes.
Conclusiones. En estos pacientes sumamente complejos la secuencia de tratamiento seguida
en nuestro centro, es inicialmente un tratamiento conservador (farmacológico),
rehabilitación, estimulación transcutánea (TENS) y psicoterapia. Los diferentes tipos de
bloqueos (facetarios o peridurales) nos indican que pacientes pueden beneficiarse de una
rizolisis por diatermia del ramo posterior. Los opioides por vía oral constituyen el siguiente
paso, para acabar valorando la conveniencia, según el tipo de dolor, de instituir alguno de los
sistemas de neuromodulación. Iniciamos las pruebas con la SCS y si esta no es satisfactoria
valoramos la administración intratecal continua de morfina.
En este apasionante campo en el que es muy difícil efectuar estudios prospectivos y
randomizados, la sistematización, protocolización y colaboración multicéntrica de los
ensayos deberán resolver las muchas incógnitas que aun persisten.
Gran parte de la información publicada sobre los procedimientos de neuromodulación
procede de la experiencia personal, casos clínicos y estudios retrospectivos no aleatorios.
Bibliografia
1. Alo KM, Holsheirmer J. New Trends in Neuromodulation for the Management of
Neuropatic Pain. Neurosurgery, 2002; 4: 690-704.
2. Barolat G, Massaro F, Jiping HE, Zeme S, Ketcik B. Mapping of sensory responses to
epidural stimulation of de intraspinal structures in man. J Neurosurg 1993;78:233-239
3. Busquets C, Ledesma M, Vilaplana J, Delás F, Villalonga A. Spinal Cord Stimulation in
Low Back
Pain: Our experience. Erasmus Forum. Rotterdam. Pain Management
1998:42-43
4. Busquets C, Vilaplana J. Tratamiento del dolor de espalda por cirugía fallida.
Neuromodulación. Rev.Soc.Esp.Dolor 2001; 8:107-113.
5. Cabbell KL, Taren JA, Sagher O. Spinal Cord compression by catheter granulomas in
high-dose intrathecal morphine therapy: case report. Neurosurgery 1998;42:1176-1180
6. Cerdà-Olmedo G, de Andrés J. Complicaciones de la neuroestimulación medular.
Rev.Soc.Esp. Dolor 2003; 10:126-136.
7. Coombs DW, Saunders RL, Gaylor M et Al. Relief of continuous chronic pain by
intraspinal narcotics infusion via an implanted reservoir. JAMA 1983;250:2336-2339
8. Cui JG, Linderoth B, Meyerson BA. Effects of spinal cord stimulation on touch-evoked
allodynia
involve
GABAergic
mechanisms.
An
experimental
study
in
the
mononeuropathic rat. Pain 1996;66:287-295
9. Frymoyer JW, Cats-Baril WL, An overview of the incidences and costs of low back
pain. Otrhop Clin North Am 1991;22:263-271
10. Gybels J, Erdine S, Maeyaert J et Al. Neumodulation of Pain. A consensus statement
prepared in Brussels 16-18 January 1998 by the following Task Force of the Eurpean
Federation of IASPChapters (EFIC). European Journal of Pain 1998;2:203-209
11. Kumar K, Toth C, Nath RK, Laing P. Epidural spinal cord stimulation for treatment of
chronic pain-Some predictors of success. A 15 year experience. Surg
Neurol
1998;50:110-121
12. Loeser JD, Bigos SJ, Fordyce WE, Volinn EP. Low Back Pain. En Bonica JJ The
management of Pain . Philadelphia, Lea & Febiger 1990:1471-1472
13. Melzack R, Wall PD. Pain Mechanisms: A new Theory. Science 1965;150:971-979
14. North RB, Kidd DH, Lee MS, Piantadosi S. A prospective, Randomized study of spinal
cord stimulation versus reoperation for failed back surgery syndrome: Initial results.
Stereotact Funct Neurosurg 1994;62:267-272
15. Paice JA, Penn RD, Shott S. Intraspinal morphine for chronic pain: A retrospective,
multicenter study. J Pain Symptom Manage 1996;11:71-80
16. Raphael JH, Southall JL, Gnanadurai TV, and col. Multiple lead spinal cord stimulation
for chronic mechanical low back pain: a comparative study with intrathecal opioid drug
delivery. Neuromodulation 2004; 7: 260-267.
17. Reig E. Sistemas de infusión continua intratecal en el tratamiento del dolor crónico y
rebelde. Rev Soc Esp Dolor 1994;2:87-88
18. Rodríguez MJ, Aldaya C, de la Torre MªR.Indicaciones y evidencias clínicas en la
aplicación terapéutica de la infusión espinal. Rev.Soc.Esp. Dolor 2003; 10:19-32
19. Shealey CN, Mortimer JT, Reswick JB, Electrical inhibition of pain by stimulation of
dorsal column: preliminary clinical report. Anesth Analg 1967;46:489-491
20. Stanton Hicks M, Salamon J. Stimulation of the central and peripheral nervous system
for the control of pain. J Clin Neurophysiol 1997;14:46-62
21. Turner JA, Loeser JD, Bell KG. Spinal cord stimulation for chronic low back pain: A
systematic literature synthesis. Neurosurgery 1995;37:1088-1096
22. Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal Cord stimulation for patients with
failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systematic review
of effectiveness and complications. Pain 2004; 108:137-147.
23. Van Buyten JP. Tratamiento del dolor crónico de espalda y miembro inferior; avances en
la aplicación de la estimulación de médula espinal. Rev.Soc.Esp.Dolor 2003; 10:116-125
24. Winkelmüller M, Winkelmüller W. Long term effects of continuous intrathecal opioid
treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996 ;85:458-467
25. Yaksh TL. Spinal opiate anesthesia: Characteristics and principles of action. Pain
1981;11:293-346